应用新型愈合帽固定钛网在下颌后牙区垂直骨增量的临床研究

沈承骏 王超 刘海 刘斌杰

下颌后牙区垂直骨量不足的种植修复一直是国际口腔种植学界的难题和研究热点[1]。短种植体的应用[2]、引导骨再生技术(GBR术)、覆盖植骨术(Onlay植骨)[3]已成为目前解决下颌后牙区垂直骨量不足常规手段，但存在美学风险增加,手术难度大，术后反应明显，治疗周期长；增加患者的经济压力及二次手术的心理负担等问题。本临床研究设计一种新型愈合帽，通过钛网增强改良的GBR术，为下颌后牙骨缺损区支撑稳定的成骨空间，经过两年的观察随访，取得了良好的临床效果。

1 资料与方法

1.1 病例资料

纳入2015 年1 月～2019 年1 月在中南大学湘雅口腔医院牙周科及中国人民解放军总医院第七医学中心口腔科20 例下颌后牙缺失半年以上患者，共27 颗种植体。男8 例，女12 例，年龄22～57 岁，平均34 岁。术后即刻、术后半年、随访2 年时均拍摄口腔锥形束CT，比较种植体颊舌侧骨增量变化情况。纳入标准：下颌后牙区缺牙时间半年以上，存在垂直骨缺损，CBCT示垂直向骨缺损高度3～6 mm，种植体植入后初期稳定性大于40 N·cm。排除标准:侵袭性牙周炎;夜磨牙、紧咬牙症状;糖尿病、骨质疏松症、颌骨放疗后及其他影响种植修复的全身系统性疾病。所有对象均知情、自愿, 并经医院伦理委员会批准同意。

1.2 器械与材料

BASIC KIT工具组、 BASIC扩骨顶骨工具组、 BASIC软组织水平种植系统(4.5 mm×10 mm, 4.5 mm×11.5 mm)、钛网(成品钛网，孔径1 mm，厚度0.1 mm)、0.5 mm新型愈合帽[4](欧尼钛，美国)； Bio-Oss大颗粒骨粉、 Bio-Gide生物膜(Geistlich, 瑞士)。

1.3 手术方法

利多卡因下牙槽神经阻滞麻醉合(国药准字： H65020294， 国药集团新疆制药有限公司)合并碧兰麻术区黏膜下浸润麻醉(国药准字:H20150131，法国碧兰公司)，一期植入种植体，种植体颈部外露，植入Bio-Oss骨粉，依次覆盖生物膜、钛网，使用新型愈合帽将钛网固定于种植体上，减张缝合(图 1)。二期拆除钛网，牙龈成形；三期上部修复。基本操作步骤如下：(1)切牙龈，暴露种植区牙槽骨形态；(2)种植窝洞预备，植入BASIC种植体，旋入扭力达40 N，牙周探针检查植体外露情况；(3)钛网修剪：根据植骨区范围，修剪钛网，试戴钛网；(4)植骨及钛网安放：种植体暴露区植入骨粉，覆盖生物膜，再覆盖修剪成形的钛网，找出种植体顶端位置，安装旋入0.5 mm高度新型愈合帽，将钛网固定于种植体顶端，颊侧减张缝合(软组织不足，不能严密缝合者，钛网暴露)(图 2); (5)半年后拆除钛网，使用愈合帽牙龈成形及修复完成。

A: 新型骨增量技术示意图； B: 种植体周围骨缺损区填入Bio-Oss骨粉； C: 覆盖Bio-Gide 生物膜； D: 覆盖修剪完成的钛网； E: 旋入新型愈合帽固定钛网

A： 术后即刻全口曲面断层； B： 术后即刻示钛网位置

1.4 观察指标

种植术后钛网暴露情况，术区伤口有无红肿感染情况，术后即刻、术后半年(拆钛网前)、术后24 个月CBCT示种植体颊舌侧骨增量高度(图 3)。

A： 术后即刻(颊4.0 mm，舌3.3 mm); B： 术后6 个月(颊2.8 mm，舌2.6 mm); C： 术后2 年(颊2.6 mm，舌2.3 mm)

1.5 统计方法

2 结 果

2.1 种植后钛网暴露及随访情况

术后因伤口张力过大，未行严密缝合共计12 例，伤口宽度1～3 mm不等；严密缝合8 例，其中术后2 周内伤口裂3 例，术后2～8 周内伤口裂开2 例， 仅有3 例全程钛网无暴露(表 1)。

表 1 钛网暴露例数和随访情况

2.2 术后即刻与术后半年、术后半年与术后2 年种植体颊舌侧骨增量比较

与种植体植入后半年与术后即刻相比， 种植体颊舌侧骨增量高度均有明显降低(P<0.05)，说明骨改建初期，钛网暴露后骨粉流失严重；术后2 年与术后半年相比颊舌侧骨增量高度未见明显下降(P>0.05)(表 2)，但植骨区密度可见明显增加，说明该方法术后半年以后骨粉吸收改建逐渐趋于稳定。

表 2 种植体颊舌侧骨增量变化情况

2.3 不良事件及副反应

1 例患者因长期未能复诊，钛网暴露后食物残渣长期大量存留，导致牙龈红肿感染，骨粉流失严重，修复完成后可见种植体颈缘暴露。 1 例愈合帽松动，导致钛网松动，复诊时重新旋紧，无其他异常。

3 讨 论

在口腔种植修复中局部大面积牙槽嵴骨缺损，特别是存在垂直向骨缺损时，牙槽嵴重建一直是难点问题。其原因是垂直向骨增量无骨壁支撑，外科技术复杂、术后并发症多。目前临床中主要通过牵张成骨、onlay骨块移植、GBR实现垂直向骨再生。

GBR进行水平向和垂直向骨再生是目前主要的治疗选择，常规GBR胶原膜材料空间维持力差，术后存在胶原膜折叠、植骨区塌陷、感染等风险[5-6]，应用于水平向骨增量尚可，而需要垂直骨再生的病例中则需要使用形态稳定的钛板、钛网[7-8]或者钛增强型聚四氟乙烯膜(PTFE-TR)等材料[9]。

本研究的病例中，种植体具备初期稳定性的前提下，通过新型愈合帽将钛网固定于种植体顶端，胶原膜提供生物屏障、钛网获得空间支撑，为骨再生形成稳定的微环境和空间。目前多数钛网生物膜联合使用[10-12]的案例中，均是先覆盖钛网，再覆盖生物膜，本团队早期病例中亦遵循此方法，但未能严密缝合的伤口，生物膜出现移位吸收，骨粉流失严重，成骨效果不佳，因此本研究中先覆盖生物膜再覆盖钛网，骨增量术后，软组织量不足，无法进行严密缝合，钛网表面光滑、菌斑不易附着，暴露于表层的钛网对生物膜有保护作用，避免生物膜过早吸收失去生物屏障，且能保护钛网内侧新生软组织[12]。

钛网在种植骨增量应用中，伤口裂开是常见并发症，据报道钛网暴露发生率高达50%[13]。术后及时复诊，伤口护理是预防感染的关键，伤口裂开并非意味着手术失败，本研究中术后每周均使用生理盐水冲洗，去除钛网周围食物残渣及附着物。本研究中术后2年与术后半年相比颊舌侧骨增量高度也可见下降，但降幅较小且植骨区密度可见明显增加，说明该方法术后半年以后骨改建依然存在，逐渐趋于稳定。

该新型愈合帽垂直骨增量新方法的优势： (1) 使用成品钛网修剪成形，适用性广泛、成本低廉，易于推广； (2) 使用新型愈合帽固定钛网于种植体顶端，操作简便、无其他创伤，固定效果确切； (3) 垂直向骨再生效果良好，利于二期修复效果。

综上所述，对于下颌后牙缺失半年以上、伴有垂直及水平骨缺损的患者，使用新型愈合帽固定钛网的改良GBR术是一种操作简便、手术创伤小、耗费低廉、垂直向成骨效果确切的种植修复方法，能获得稳定的美学和功能效果。