肛瘘外口切除+内口缝扎术对高位肛瘘患者血清炎性指标、肛门功能及复发率的影响

周立业，谢刚

肛瘘是临床常见的肛肠科疾病，多发于青壮年男性，据相关数据统计显示，我国肛瘘发病率为1.6%～2.6%[1-2]。其发病因素主要与肛周脓肿、肛门裂反复感染、会阴手术等有关，迁延难愈，易反复发作，严重者甚至发生癌变[3-4]。高位肛瘘内口在肛隐窝，仅有一个瘘道，且走行在外括约肌深层以上。手术是治疗肛瘘的主要方案，其中传统肛瘘切挂术为既往临床常用术式，虽能有效缓解患者症状，但对括约肌损伤明显，影响患者术后肛门功能恢复。肛瘘外口切除+内口缝扎术是近年来兴起的微创术式，可有效保护括约肌，促进患者预后改善，在高位单纯肛瘘治疗中具有显著效果[5]。研究显示，肛瘘发生、发展是一个多因素过程，常伴有多种炎性因子共同参与，且手术创伤亦会影响炎性因子释放[6-7]，但目前关于肛瘘外口切除+内口缝扎术对炎性因子变化影响如何，临床鲜少研究。基于此，本研究选取我院高位肛瘘患者86例为研究对象，旨在从炎性指标、肛门功能变化等方面分析肛瘘外口切除+内口缝扎术的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2018年1月至2019年8月收治的高位肛瘘患者86例作为研究对象，按照随机数字表法分为观察组和对照组，各43例。两组性别、年龄、体质量指数(BMI)、病程、肛管静息压、肛管最大收缩压、肛门指诊积分对比，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。本研究经本院医学伦理委员会批准，符合知情同意原则。

1.2 纳入和排除标准

(1)纳入标准：均经肛管彩超、瘘管造影等检查确诊为高位单纯肛瘘；瘘管管壁完全纤维化；体质良好可耐受手术；知情本研究并签署同意书。

(2)排除标准：合并其他肛周疾病或直肠病变；合并腹泻、便秘者；严重心脑血管或肝肾肺病变者；消化道肿瘤；急性胃肠疾病；前列腺增生或肥大者。

1.3 方法

1.3.1 观察组 采用肛瘘外口切除+内口缝扎术。椎管内麻醉，导尿，取左侧或右侧卧位，从外口注入适量1%亚甲蓝，确定内口和瘘管走行，以探针自外口处探入，于亚甲蓝流出的内口处探出，以组织钳牵拉瘘管外口，组织剪、电刀沿瘘管走行剥离至括约肌，并于括约肌沟水平高位截断，将被截断的内口以组织钳钳夹提起，荷包式缝合瘘管内口；探查确认无活动性出血后以生理盐水冲洗创面，内口无生理盐水渗出，于剥离的隧道内置管，固定于肛周皮肤，以一枚太宁栓纳肛，并采用塔型纱布包扎固定。将剥离的瘘管壁标本送检，常规预防感染，术后第2天开始每天早上换药一次，每天以生理盐水冲洗管道，术后10 d拆除置管。

1.3.2 对照组 采取传统肛瘘切挂术。椎管内麻醉，导尿，取左侧或右侧卧位，从外口注入适量的1%亚甲蓝，确定内口和瘘管走行，探针从外口探入，内口穿出，沿瘘管走行切开瘘管至括约肌外侧，以挂皮筋进行慢性勒割，彻底搔刮切口外口管壁，清除管壁的坏死组织和上皮，以一枚太宁栓纳肛，并采用塔型纱布包扎固定，以凡士林纱条引流，同时进行止血、抗感染等对症处理。

表1 两组一般资料对比

1.4 观察指标

(1)术后3个月比较两组治疗效果。评估标准：分为4个等级，排便功能与正常人基本相同为优；可完全控制成形便，但不能很好控制稀便为良；稀便污染衣裤，需经常带垫为较好；完全失禁为无效。优、良、较好计入总有效。

(2)比较两组术前、术后1、3、7 d血清炎性因子，包括TNF-α、PCT、CRP、IL-6。检测方法：取3 mL晨空腹静脉血，室温凝固，以3 500 r/min的转速离心15 min，离心半径为8 cm，分离取上层血清，置于-80 ℃恒温箱待测。采用由美国贝克曼库尔特公司提供的AU5811全自动生化分析仪及配套试剂盒以酶联免疫法测定。

(3)比较两组术后1、3、7 d创面疼痛、渗液评分。创面疼痛程度评估：肛门无疼痛为0分；肛门轻微疼痛为1分；肛门自然状态下疼痛，但无痛苦表情，口服非甾类抗炎药物后缓解为2分；肛门疼痛厉害，表情痛苦，需采用麻醉性止痛药物缓解为3分。渗液评分：渗液湿透纱布<6层为0分；渗液湿透纱布6～11层为1分；渗液湿透纱布12～17层为2分；渗液湿透纱布≥18层为3分。

(4)比较两组术前、术后3个月Wexner评分、肛管静息压、肛管最大收缩压、直肠感觉容量、直肠最大容量、直肠顺应性。Wexner评分评估标准：包括稀便、干便、气体、需要衬垫、生活方式改变5项，每项0～4分，共0～20分，0分为正常；20分为肛门完全失禁。采用ZGJ-D3型肛肠测压仪(由合肥凯利光电科技有限公司提供)进行检测肛管静息压、肛管最大收缩压、直肠感觉容量、直肠最大容量、直肠顺应性。

(5)对比两组并发症发生率，包括切口感染、水肿或出血、创面延迟愈合。

(6)随访6个月，比较两组复发率。复发标准：治疗有效患者再次出现肛瘘症状或症状加重。复发率=复发例数/总有效例数×100%。

1.5 统计学处理

2 结果

2.1 两组治疗效果比较

术后3个月观察组总有效率为95.35%，显著高于对照组的81.40%，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组治疗效果比较 [n(%)]

2.2 血清炎性指标比较

两组术前血清TNF-α、PCT、CRP、IL-6水平相比，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组术后1、3、7 d血清TNF-α、PCT、CRP、IL-6低于对照组(P<0.05)，见表3。

2.3 两组术后创面疼痛、渗液评分比较

观察组术后1、 3、 7 d创面疼痛、渗液评分低于对照组(P<0.05)，见表4。

2.4 肛门功能比较

术前两组Wexner评分、肛管静息压、肛管最大收缩压、直肠感觉容量、直肠最大容量、直肠顺应性相比，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组术后3个月Wexner评分低于对照组，肛管静息压、肛管最大收缩压、直肠感觉容量、直肠最大容量、直肠顺应性高于对照组(P<0.05)，见表5。

2.5 两组并发症发生情况

观察组并发症发生率4.65%低于对照组18.60%(P<0.05)，见表6。

2.6 两组复发率比较

表3 两组手术前后血清炎性因子比较

表4 两组术后创面疼痛、渗液评分比较分)

表5 两组手术前后肛门功能比较

表6 两组并发症发生情况比较 [n(%)]

3 讨论

肛瘘形成的主要原因是肛隐窝感染引起肛周腺体感染[8]。其手术原则在于准确寻找内口和处理内口组织、彻底清除病变瘘道、保护肛门生理功能[9]，其中准确的内口与瘘管定位为手术治疗基础。传统肛瘘切挂术具有较良好的引流作用，可减轻患者感染，但远期肛门功能效果欠佳。因此，仍需寻找更为微创、有效的术式。

为最大程度保护肛门括约肌功能，剔除肛瘘内口及上皮化瘘管，本研究将肛瘘外口切除+内口缝扎术应用于观察组高位肛瘘患者，结果显示，术后3个月观察组总有效率高于对照组(P<0.05)，与王宏昌等[10]研究结果相似，且术后3个月肛管静息压、肛管最大收缩压、直肠感觉容量、直肠最大容量、直肠顺应性高于对照组，Wexner评分低于对照组(P<0.05)，有助于患者术后肛门恢复。分析其原因在于，该术式只着眼于病变组织瘘管，无需放射性肛周大切口，避免在括约肌间沟处行切口，同时缝扎部分内口周边组织，可避免像传统切开术因分离太大而引起肛门括约肌收缩障碍进而影响肛门正常功能[11]，最大程度保留肛周正常组织，保护括约肌，保护肛门形态和功能。炎症反应、渗出期炎性渗出、水肿、神经末梢暴露和肿胀均会引起创面疼痛，增加并发症发生风险[12]。肛瘘外口切除+内口缝扎术在外口行小切口，全程隧道式剔除病变瘘管组织，以缝扎内口的方式封闭隧道，阻隔感染通道，并于术后以生理盐水冲洗，有利于减少创面感染，促进创面愈合，减少术后并发症[13]。本研究中，观察组术后1、 3、7 d创面疼痛、渗液评分低于对照组，观察组并发症发生率4.65%低于对照组18.60%(P<0.05)，提示肛瘘外口切除+内口缝扎术可有效减轻创面疼痛，减少创面渗液，降低并发症发生风险。且随访结果显示，观察组术后6个月仅1例复发，主要与肛瘘外口切除+内口缝扎术可完整剥离瘘腔及瘘壁、彻底清除受感染灶及上皮化组织有关，有助于减少术后复发，但组间复发率对比无明显差异，可能与本研究的选取样本量较少及随访时间较短有关。但肛瘘外口切除+内口缝扎术仅适用于肛瘘瘘管完全纤维化成条索状者[14]，对急性炎症期、复杂的管腔成片肛瘘患者不适用，且该术式对术者操作技能要求较高，须对肛周解剖熟悉，仔细分离括约肌间瘘管，以确保整体完整剔除瘘管，预防炎性组织或瘘管残留导致的手术失败[15]。

炎性因子的合成、释放不仅与高位肛瘘形成有关，还与患者术后恢复效果密切相关[16]。TNF-α是一种由巨噬细胞与单核细胞产生的促炎细胞因子，参与机体炎症反应与免疫反应[17]。PCT是降钙素的前体蛋白，当机体受到感染、创伤等刺激时，PCT会在24 h内急速升高，且升高幅度与机体炎症反应程度密切相关[18]。CRP是一种急性应急蛋白，机体在受到感染或组织损伤时会急剧上升，其浓度高度与感染或损伤程度呈正相关[19]。IL-6是一种多功能细胞因子，与炎症反应、免疫调节有关，其表达水平能反映机体炎症反应活化程度[20]。本研究还发现，两组术后1、3 d血清TNF-α、PCT、CRP、IL-6水平均高于术前，可见两组术式均会引起炎性应激，但观察组低于对照组(P<0.05)，表明肛瘘外口切除+内口缝扎术造成的炎性应激更轻微，而术后7 d随着机体功能恢复，两组血清TNF-α、PCT、CRP、IL-6水平逐渐降低，且观察组低于对照组(P<0.05)，主要与肛瘘外口切除+内口缝扎术中荷包缝合可封闭隧道、阻隔细菌感染途径、预防术后感染有关，进而有效降低术后炎性反应程度。

综上所述，肛瘘外口切除+内口缝扎术应用于高位肛瘘患者效果显著，能有效减轻创面疼痛及术后炎症反应，减少创面渗液和并发症，改善肛门功能，且复发率低。