内镜技术治疗下消化道出血的研究进展

陈浩源，金世柱，张思佳

【提要】 下消化道出血是临床中消化系统常见的危重症，严重威胁患者的生命安全，利用内镜技术评价并治疗下消化道出血已经在临床广泛应用，内镜技术也越发成熟，为临床医生治疗下消化道出血患者提供了更多优良方案。本文对内镜技术治疗下消化道出血的研究进展进行综述,帮助内镜医师根据出血病灶的类型和位置、设备和专业知识以及装置的成本来为患者合理选择止血方式，以达到最好的治疗效果。

下消化道出血(lower gastrointestinal bleeding，LGIB)是临床上最常见的急重症之一，也是急诊室和住院患者的常见病因。下消化道出血约占所有消化道出血的20%[1]，下消化道出血的病死率约为3%[2]。而在西班牙，下消化道出血的入院患者人数也增加了50%以上[3]。并且因其病因较多，临床表现较重，若处置不当，易造成不良后果，严重者甚至威胁患者生命，住院死亡率和再出血率明显高于上消化道出血[4]。近些年，内镜技术经过不断地发展和应用，其起效迅速、疗效准确，大大地减少了患者外科手术的创伤，减少患者的痛苦，也降低了此类疾病患者的病死率，提高了患者预后。现就内镜技术治疗下消化道出血的研究进展作一综述。

1 下消化道出血的定义

下消化道出血是临床常见的症候群，是由多种疾病导致的，回盲瓣和肛门之间的出血。Treitz韧带和回盲瓣之间的出血被定义为中消化道出血[1,5-6]。下消化道出血临床表现通常表现为突然出现便血(直肠排出栗色或红色血)；然而，在极少数情况下，盲肠或右半结肠出血的患者会出现黑便(黑色或柏油状大便)[1,5-6]。

2 下消化道出血的病因

下消化道出血是住院患者，尤其是老年患者死亡率较高的常见原因，占胃肠道出血的30%左右，且其发病率持续增高[7]。下消化道出血最常见的病因是憩室出血，憩室出血约占下消化道出血的26%～40%[7-8]，约占总下消化道出血病例的33.5%[9]。其他常见原因还有血管扩张、结肠缺血、息肉切除术后出血、直肠或结肠溃疡、痔疮、结直肠肿瘤、炎症性肠病、动静脉畸形、医源性因素、缺血性、传染性或放射性结肠炎等，近年报道的不常见的病因Dieulafoy′s病变也需要注意。对于不同年龄的患者，要进行不同的诊断和评估，对于年轻人，最常见的病因是Meckel憩室、IBD及出血性息肉，但随年龄增加，息肉病和恶性肿瘤则成为最常见病因[6,10-14]。

3 内镜治疗下消化道出血的方法

3.1 机械止血法

机械止血主要包括内镜局部压迫止血法、止血夹止血法和结扎止血法。

3.1.1 内镜局部压迫止血法 对于出血量较小、血管破损较轻微且血管较细微，可以通过用内镜压迫出血位置，利用机械压迫出血血管及周围组织，在患者凝血功能较好的情况下，可通过配合患者自身凝血功能以达到止血作用[15]。

3.1.2 止血夹止血法 止血夹止血法也是临床常见的内镜下止血方法，主要是利用止血夹夹闭时产生的机械力，作用于出血的血管，使其血流被止血夹阻断，并且能起到一定的缝合创面的作用，利于创面的修复。主要用于内镜下波动性出血或喷血、活动性出血以及有裸露的血管残端等较大出血量者，但不宜用于大面积弥漫性出血及周围组织硬化的情况。常用的止血夹可分为非降解材料止血夹和可吸收高分子止血夹。非降解材料止血夹包括银夹、钽夹和钛夹，其中钛夹为临床手术中常用的止血夹。但是钛夹有一定的缺陷：①容易导致炎症反应；②导电性可能会增加电凝风险；③影响术后影像学检查；④增加患者的经济负担和身心负担[15]。而可吸收高分子止血夹以Lapro-Clip夹和ABSOLOK结扎钉夹为主。可吸收高分子止血夹有优秀的生物降解性和物理机械性能，包括一些新型可吸收金属合金止血夹及可定向降解吸收的金属血管夹，但这些材料都有其缺陷亟待解决，并且对术者操作要求较高以及费用较高[15-16]。

近年来临床上出现可旋转的止血夹，给予操作者更宽泛的操作范围，更容易对齐出血的血管[17]。对于憩室出血的患者，特别是右结肠的病变，推荐使用止血夹止血[1]。对于那些病变复杂的患者，即大血管严重出血或大纤维溃疡的患者，超范围夹子(the over-the-scope clip)可以克服标准夹子或热凝在高危出血病灶中的局限性，提高成功率，降低再出血率，是一种有效的一线止血方式[8,18]，并且经过学者研究统计，完全可以适用于下消化道出血，但其成本较高，还需要进一步的成本-效果统计，以确定其是否具有成本效益[19]。

3.1.3 结扎止血法 结扎止血法是在第一次进镜明确出血部位后，将标记夹放置在最近的点，准备内镜捆扎装置，再内镜下将捆扎装置贴近出血点，并用透明帽对准后，负压吸引出血点，将透明帽对准病灶，负压吸引将病灶吸入透明帽内后收紧尼龙绳，送气并缓慢退镜，使被结扎的组织脱离，观察结扎后是否继续出血，可重复操作。此种方法适用于出血量较少且有充分视野的出血情况[6,20]。

选择是结扎还是夹闭取决于可用性，以及器械使用的舒适性和出血憩室的大小。最近有研究表明束带比夹闭更有效[9]，可避免介入放射学或外科手术。并且对于治疗出血性憩室，结扎更具有优势，因为大多数消化内科医生都熟悉这一技术，并且大量研究表明专家和非专家内镜医生都可以进行结扎治疗出血憩室，两者具有相似的安全性、有效性(100%)和手术时间[20]，并且结扎的复发出血率比夹闭稍低[21]。而对于非结肠憩室出血(Non-colonic diverticular bleeding,NCDB)，Shiratori Y等[7]人的研究表明，结扎止血法是非NCDB的一种有效且安全的内镜治疗方法。

内镜可脱性圈套结扎术是一种新兴的技术，这项技术允许通过钳孔插入结扎圈套，而无须取出窥镜，对治疗憩室出血具有优势，但仍需要未来的研究来确定这种技术是否应该被广泛应用于指导治疗下消化道出血[22]。

3.2 喷洒止血法

喷洒止血法主要用于出血面积较大但出血量不大的患者，常用的药物包括立止血、孟氏溶液、凝血酶、去甲肾上腺素、肾上腺素、高铁止血剂等[23]。喷洒止血药物具有存在一过性降低内镜的可视性、在止血无效时可能会干扰其他治疗方式的缺点。单一喷洒止血法往往可能难以达到止血效果，最好联合其他止血方法进行治疗[23]。

新型止血粉TC-325是由一种由无机生物惰性粉末组成，当与胃肠道中的湿气接触时，这种粉末会变得具有黏性，从而成为止血的机械屏障。经研究表明TC-325可以改善出现下消化道恶性出血的患者的初始止血和早期复发出血率，TC-325可能是治疗恶性下消化道出血的有效和安全的选择[24-25]。研究更多有效的止血药物仍具有广泛地应用价值[17]。

3.3 注射止血法

注射止血法主要适合局部静脉、小动脉等出血以及息肉切除后止血，常用药物有1∶10 000肾上腺素生理盐水、无水乙醇、1%乙氧硬化醇、5%鱼肝油酸钠等。临床常用1∶10 000肾上腺素生理盐水对病灶周围多点黏膜处进行注射，利用肾上腺素使局部血管收缩，并促进血小板聚集以达到止血目的。但是经贾国法等[26]人的研究证明，单一药物治疗的再出血率为26.1%，且单独使用容易造成灶性黏膜损伤。因此一些学者认为相对于单一药物，联合其他治疗法进行注射治疗的效果更好，可选择的联合方法常见的是热凝治疗[27]。其中一些导致组织硬化的硬化剂，如氨基乙醇、酒精等，用于注射到血管周围黏膜组织中，引起血栓以止血，但易并发穿孔，应在使用前充分评估[27-28]。

经Brill R等[29]人的研究表明透视引导下的内镜硬化疗法是一种安全有效的方法，对于因直肠乙状结肠静脉畸形所致的下消化道出血可优先考虑使用透视引导下的内镜硬化疗法。

3.4 热凝治疗

热凝治疗指通过压迫出血点和凝固血管以达到止血作用的内镜下止血治疗，可分为接触性热凝固法和非接触性热凝固法，接触性包括单极电凝、双极电凝、多级电凝、热探头等，非接触性包括激光微波、氩等离子体凝固术等[17,30]。

该方法常用于小血管出血，如非动脉非静脉曲张破裂型出血，血管畸形病变出血等出血量不大的弥漫性浅表性出血。并且此种方法视野清晰，可用于大面积止血。但难控制热凝深度和组织失活程度，易导致穿孔，且电极直接接触组织易导致粘连，影响疗效，并可能引起再出血。注意结肠憩室缺少肌层，因此，双极电凝治疗通常不使用，因为有穿孔的危险[6]。

3.4.1 内镜下微波凝固法 内镜下微波凝固法是经微波能量聚集在出血处，导致组织蛋白凝固坏死、血管痉挛、管腔变窄、促进血栓形成以止血[23]。此法弊处较多，因此经过多年的发展，消化内镜下止血方法不断兴起，此法在临床应用较少，但今年，此法被耳鼻喉科用于治疗顽固性鼻出血[23]。

3.4.2 镜下氩离子凝固术 内镜下氩离子凝固术(argon plasma coagulation,APC)是一种非接触性热凝治疗，具有自限性、自动导向性等优点。该技术利用氩气离子化后可以传输高频能量，凝固组织表层来止血，氩气喷头可不直接触碰出血部位，与创口间的最佳距离为2～8 mm，因此，此法特别适合于表面治疗，且不易粘连并防止分离粘连导致的出血[23]。但据报道，穿孔率为1%。治疗后再出血率高达34%，许多患者需要持续补充铁质以进行长期随访。大多数患者需要不止一个疗程的内镜治疗[31]。并且使用时需要注意将气体流量设置为尽可能低的速率，以减少气体栓塞和氩相关性气腹的风险[17]。

3.4.3 内镜下激光止血法 内镜下激光止血法属于非接触性热凝治疗，多采用钬-钕二合一激光治疗，利用激光吸收入组织后转变为热能，引起组织蛋白变性、水分气化的原理，并选择钬激光安全方便和钕激光有止血作用，从而达到止血目的。并且激光止血法一般无副作用，若功率过大，可能导致全肌层损伤，甚至穿孔，但治疗时注入二氧化碳可减少并发症，因此临床未全面推广应用[32]。

3.5 内镜下联合止血

内镜下联合止血常应用于出血量较大的患者，常选择先用止血夹止血，再联合注射法注射肾上腺素生理盐水等，也可以应用热凝、注射、止血夹止血联合治疗，还可以钛夹联合APC、注射药物联合APC等。联合止血的方案有很多，最主要是要根据不同患者的具体情况选择最适宜的止血方法，若一种止血方法便可达到止血目的，便不必强求联合止血治疗[15]。

Sriram等[31]人发明一项针对黏膜下的结肠血管瘤的治疗技术：Elevation, hot snare resection and coagulation,即在靶病灶下方进行黏膜下注射后，通过电灼切除黏膜病灶，再应用凝固电流破坏暴露的血管，最后切除的缺损处用夹子封闭。但该技术需要更大规模的前瞻性比较研究来评估其具体作用。

综上所述，导致下消化道出血的病因很多，不同的患者临床表现不同，镜下表现也不同，对于下消化道出血的内镜下治疗应当按照患者的不同表现、不同需求来选择相应最适合的治疗方法，不拘泥于一种治疗手段，多种手段相互配合可能会有更好的疗效。并且，相对于传统手术治疗，内镜下治疗拥有传统手术难以企及的优势，内镜下治疗诊断操作诊断率高、再出血率和病死率较低，大大降低了对于传统外科手术的需求，并且内镜下治疗技术的提高和新型材料的出现，不断弥补了内镜技术的缺陷，给予患者更好的治疗效果。一名优秀的内镜医师要有能力根据出血病灶的类型和位置、设备的可用性以及装置的成本来为患者合理选择止血方式。