医养结合服务的国际经验与启示

摘要：为积极应对老龄化带来的养老难题，我国不断探索医养结合的养老模式，但目前存在管理机制和服务内容上的问题。为此，通过介绍美国实施的PACE模式和德国推行长期照护保险制度，发现国外在在医养结合服务上实现了多层次、多方位的资源整合，提供全方位的养老服务。特别是注重法律制度的保障，实现多渠道筹资，重视个人养老需求，设立科学的评估体系和准入制度，拥有高质量的医护团队。由此带给我国的启示：一是健全法律制度，二是拓宽筹资渠道，三是以老年人需求为导向，四是科学设立评估体系和准入制度，五是培养质量和数量双保障的专业人员。

关键词：医养结合;PACE模式;长期照护保险制度

中图分类号：D669.6;R197.1文献标识码：A文章编号：2095-6916（2021）11-0134-03

人口老龄化对世界而言是一个新的社会问题，各国对养老服务进行积极的探索和改革。我国60岁及以上的人口为25388万人，占总人口18.1%，65岁以上老年人口为17603万人，占总人口12.6%[1]，加之家庭结构变化，高龄、空巢、留守、失智、失能等老年群体日益增加，人口老龄化问题越来越严重，养老面临巨大的挑战。党的十九届五中全会明确提出“实施积极应对人口老龄化的国家战略”，深入推进医养康养结合的养老服务体系。开展医养结合服务是应对养老复杂形势的关键，也是积极应对人口老龄化的重要举措。我国医养结合服务目前处于起步阶段，国外发达国家采取了不同的措施对养老与医疗资源进行整合，建立了完善的养老制度。本文在研究我国医养结合服务存在问题的基础上，主要分析美国和德国医养结合服务的主要做法及经验启示。

一、当前我国医养结合服务存在的问题

（一）管理机制中存在的问题

一是法律不健全，医养衔接不足。我国医养结合服务起步晚发展快，处于起步阶段，目前尚缺少法律的支持和保障。我国对于养老与医疗服务的开展目前主要以部门规章、政策文件为主[2]，存在医养分离、衔接不到位等问题，没有发挥医养结合的作用。一方面医院设立养老机构，存在重医轻养;另一方面，养老机构引入医疗，出现重养轻医，医养衔接不足，医养结合的效力没有得到充分发挥。

二是多头管理，筹资渠道单一。我国医养结合服务涉及多个部门，存在部分职能交叉重叠的问题。养老机构归民政部门管理，社区居家养老服务由老龄办组织实施，医疗卫生服务机构归卫生部门认定和管理，医保报销由社保部门管理[3]，既存在政出多门、多头管理的现象，也有着管理空缺、管理不到位的问题，不利于对医养结合进行监督管理。我国尚未建立和推广长期护理保险，医养结合服务资金主要依靠政府的财政支持，筹资渠道单一。

三是评估体系尚不完善，信息共享平台未建立。我国关于老年人的健康评估体系还不够完善，无法对老年人进行科学评估，划分等级进行护理，导致大量患慢性病的老人占据医疗资源，造成一定程度的浪费。同时，老年人健康管理信息不到位，没有充分发挥互联网、大数据、人工智能等在养老方面的功能，无法准确、及时、全面地掌握老年人的健康状况。我国未形成统一的医养结合服务信息库，老年人的养老基本信息和医疗健康信息在医疗、养老机构、社区、家庭等领域不能进行有效对接[4]。

（二）服务内容上存在的问题

一是服务供需失衡，逆向选择严重。截至2019年底，全国共有各类养老机构和设施20.4万个，养老床位合计775.0万张[5]。虽然养老服务的相关机构、设备逐年增加，但面对我国目前失能患病老年人口多、需求巨大的现状，仍然存在养老床位不足的问题，供需失衡。养老机构为了持续运转，更愿意接受生活自理的老年人，存在逆向选择的倾向，失能、半失能老人受到排挤。

二是服务人员数量不足，质量不高。医养结合快速推进和发展的前提之一是需要足够数量和质量的服务人员支持。我国医疗、护理以及康复方面的专业人才严重不足，高校未设立相关专业，没有统一的培养方案，人员的素质参差不齐，储备不足。

二、国外医养结合服务的实践与经验

（一）美国实施的PACE模式

1.PACE模式的发展历程

PACE（即Program of All-inclusive Care for the Elderly，中文译为“长者护理全包计划”）模式是以社区为基础，主要为55岁及以上的老年人提供全面的医疗、日常护理和社会支持的养老服务项目。PACE至今有40多年的发展历史，根据PACE的发展特点可划分为三个阶段，雏形阶段（1973年—1989年）、实施初级阶段（1990年—1997年）和完善扩展阶段（1998年至今）。

一是雏形阶段。PACE起源于1973年旧金山华人社区的On-Lok养老服务中心。为解决文化差异和资金不足的矛盾，不能自理的老年人既不愿意去养老机构又迫切需要长期护理[6]，在政府的支持和引导下建立了社区成人日间护理中心On-Lok。1978年完成服务内容的扩展，包括老年护理院提供的医疗服务和社会支持性服务，到1986年允许小范围的推广。

二是实施初级阶段。在On-Lok的基础上，基于医疗救助和医疗保险提供的资金支持，1990年开始实施PACE模式。1997年提出医疗保险和医疗救助为PACE的开展提供长期资金支持，PACE的资金得到充分保障。

三是完善扩展阶段。2015年美国国会将PACE写入法律，PACE得到法律的支持和保障，到2017年美国已有32个州实施PACE项目，服务人数约3.8万[6]。

2.PACE模式的主要内容

PACE模式的服务对象与内容。一方面，服务对象是生活在项目所在区域内的55岁及以上的老年人，另一方面，需要通過国家医疗补助机构的认证属于补助范围内的老年人。老年人可自愿选择加入，加入后具有一定的强制性，只能接受PACE提供的相关服务。PACE主要提供全面的医疗服务、日常护理和社会支持服务。PACE的服务内容不仅仅局限于医疗服务和养老服务的简单相加，服务内容具有综合性，PACE注重对老年人身体健康的预防，以减少老年人发病的风险。

PACE模式的筹资渠道和监督管理。医疗保险和医疗救助是美国主要的医疗保障措施。在PACE模式中，90%的参与者具有医疗保险和医疗救助双重资格[7]。医疗保险主要是为65岁以上的老年人或者以下患有特殊疾病的老年人提供医疗服务，按人头支付费用;医疗救助的主要服务对象是低收入人群，由联邦政府和州政府共同出资。PACE的服务质量受到医疗保险和医疗救助机构以及州政府的管理和监督，发挥家庭和老年人的评价功能，充分保证服务的质量和水平。

强有力的多学科团队。PACE由医生、护士、护理师、心理咨询师、社会工作者等多方面的人员组成跨领域、多学科的服务团队，满足老年人多样化、复杂化的需求，对老年人进行全面、科学的评估，制定具有针对性的治疗护理计划，为提高老年人的生活质量服务。PACE的医疗团队对老年人进行动态的管理，根据老年人的具体情况更新治疗计划和方案，治疗的针对性强。

（二）德国推行长期照护保险制度

1.长期照护保险制度产生的背景

长期照护保险制度的产生，一方面源于德国老年人口逐渐增多，家庭结构变化，家庭养老功能弱化，老年人口对长期照护的需求增加。另一方面是社会保障支出大，国家财政压力大，负担重。基于以上两方面的原因，德国建立了长期照护保险制度，以满足国民的需求。德国的长期照护保险制度重视法律的作用。首先进行立法，1994年出台《长期照护保险法》，长期照护保险制度的落实得到法律的支持和保障。该法律于1995年正式实施，为长期照护保险制度的顺利推行做足准备，减少制度实施过程中不必要的矛盾。

2.长期照护保险制度的主要内容

一是保险关系和保险对象评定。保险人是疾病健康保险人下建立的新机构，主要负责收取保险费用，并提供保险给付义务[8]。被保险人是投保的全体公民，投保人的收入影响投保的方式，收入低于国家所设定标准的公民参加法定的长期照护保险，高于标准的公民投私人长期照护保险，实行公私合营的模式。长期照护保险的对象没有年龄的限定，护理等级是根据影响日常生活自理能力的严重程度来确定，运用评估系统对该领域由于年龄或疾病导致影响自理能力的严重程度进行评估，并划分为五个等级（0～4级）[9]，等级不同提供的服务也不同。

二是动态发展的筹资机制。长期照护保险制度采取现收现付制度，根据国家的发展情况随时进行调整，是一个动态的管理过程，缴纳的费用主要由雇主和雇员承担，雇主缴纳保险费能够得到一定的补偿，保险费用的高低与被保险人的收入相关，一定条件的高收入水平人群可以选择私立的照护保险，其余的强制性参加社会保险。长期照护保险的范围较广，包括配偶和子女，有子女的保险费率低于无子女的。

三是服务形式及内容。德国主要提供居家照护和机构照护，申请者可以自由选择，但以居家照护为主，居家照护具有便利、实惠、针对性强等特点，机构照护的对象更多集中于具有强烈照护需求以及家庭照护无法满足的人。居家照护或机构照护不能满足需求，需求者有权请求全机构式照护服务，服务内容包括基本照护、医疗照护与社会照护[10]。长期照护保险提供多样化的服务形式，需求者根据自身情况进行选择，既避免了资源浪费，也满足了需求者多样化的照护需求。

（三）国外医养结合服务的经验

国外的医养结合服务实现了多层次、多方位的整合，提供全方位的养老服务。如上述美国和德国的医养结合服务取得了显著的成效。其经验主要是，国外的医养结合服务注重法律制度的保障，实现多渠道筹资，重视个人养老需求，设立科学的评估体系和准入制度，提高专业人员素质，培养足够数量和质量的医护团队。

三、国外医养结合服务的启示

（一）健全法律制度

国家和各级地方政府应根据实际情况建立相关法律制度保障医养结合服务的实施，既包括宏观层面的国家理念设计，也包括微观层面的实施细节，使医养结合服务得到充分的法律保障。西方发达国家实施医养结合服务首先建立完善的法律法规保障制度的顺利进行。德国于1994年立法通过《长期照护保险法》，为长期照护保险制度的顺利推进奠定法律基础。美国不仅联邦政府出台相关的法律法规，而且各州根据自身情况制定相关的政策。

（二）拓宽筹资渠道

可持续的筹资机制是医养结合提供服务的保障，我国要加快推进和实施老年长期照护保险。长效的筹资机制，是医养结合服务持续性的关键一环。美国主要通过医疗保险和医疗救助筹资。德国的长期照护保险制度采取动态发展的筹资机制，现收现付制度既缓解财政压力，又实现收支平衡。

（三）以需求为导向

我国应以需求为导向，充分考虑老年人自身的情况，更精准、高效地提供医养结合服务，实现资源的合理分配，避免出现因供需不平衡而导致资源闲置和资源不足的现象。美国PACE模式的提出一部分是为了满足老年人不愿意去护理院的需求。德国的长期照护保险保证公民自由选择的权力，医养结合服务公私合营，以居家照护为基础呈现出层次性，满足多样化的照护需求。

（四）科学设立评估体系和准入制度

我国应加快推进大数据和互联网等技术在医养结合服务方面的运用，建立科学的评估体系和准入制度。美国的PACE模式服务对象需要通过国家医疗补助机构的认证，且通过多学科的医疗团队对其进行评估，制定个人服务计划。德国的长期照护保险设立了严格的评估体系，将服对象分为0～4五个等级，每个等级对应不同的护理服务。

（五）培养质量和数量双保障的专业人员

我国既要注重专业人才数量上的扩充，开设相关专业，培养专业人员;也要在人员素质上加大培训力度，设立严格的考核标准，提升人员的综合素质，满足我国开展医养结合服务的人员需求。美国组建强有力的多学科团队，满足老年人的多样化、复杂化的需求。德国不仅开设专业的护理学校培训和储备人员，还提供人员培训保证人员的服务水平，为德国养老服务奠定人力基础。这些都值得我们借鉴。

参考文献：

[1] 新华网.国家统计局发布2019年国民经济和社会发展统计公报[EB/OL].（2019-02-29）.http：//www.xinhuanet.com/finance/2020-02/28/c_1125637788.htm.

[2] 佘瑞芳，謝宇，刘泽文，等.我国医养结合服务发展现状分析与政策建议[J].中国医院管理，2016（7）.

[3] 黄佳豪.关于“医养融合”养老模式的几点思考[J].国际社会科学杂志（中文版），2014（1）.

[4] 崔树义，杨素雯.健康中国视域下的“医养结合”问题研究[J].东岳论丛，2019（6）.

[5] 中华人民共和国民政部官网.民政部发布2019年民政事业发展统计公报[EB/OL].（2020-09-08）.http：//www.mca.gov.cn/.

[6] National PACE Association.The Value of PACE[EB/OL].（2016-12-18）.http：//www.npaonline.org/policy-advocacy/value-pace.

[7] 夏艳玲，钟雨珊.美国PACE整合型照护模式的特征及借鉴[J].卫生经济研究，2019（4）.

[8] LAMPERT，ALTHAMMER.Lehrbuch der Sozialpolitik[M].Berlin：Springer，2004.

[9] 卢求.德国长期照护体制与机构式护理养老设施的经验与启示[J].建筑学报，2017（10）.

[10] 杨成洲，余璇.德国长期照护保险制度：缘起、规划、成效与反思[J].中国卫生政策研究，2015（7）.

作者简介：张静（1995—），女，汉族，贵州毕节人，单位为贵州财经大学，研究方向为农村老年人养老保障。

（责任编辑：马双）