浙江省某三甲医院急诊室滞留现状及对策分析

王钰炜 王丽竹 王飒 王萍 张玉坤 黄畅

摘  要：本文以浙江省某三甲医院2017年～2019年急诊滞留情况为例，对医院的急诊滞留现状进行综述并提出相应对策，以期为加快急诊滞留患者分流、提高急诊服务质量提供决策依据。

关键词：急诊拥挤;滞留;现状分析;对策

中图分类号：R47    文献标识码：A    文章编号：1009-8011（2021）-2-0015-03

急诊拥擠现象早在1989年被国外学者关注[1]，是指患者对急诊的需求超过了现有急诊资源的一种状态，导致患者在急诊的滞留时间（Emergency Department length of stay，EDLOS）延长，已被全球普遍认定为一种公共健康危机[2-3]。国际上，早在1991年急诊科拥挤已经成为世界性问题[4]，并被美国医学研究所认定为未来急诊医学发展的五大问题之首[5]。国内方面，急诊室患者的滞留导致急诊室的过度拥挤已成为大型综合性医院的重大问题[6]，急诊拥挤的现象不仅表现在三甲医院，甚至延伸到县级医院[7]。研究表明[8-9]，急诊科滞留不仅会导致患者就诊时间的延长，患者服务质量的降低、而且容易影响医患关系，造成医疗纠纷，给医院带来负面影响。因此，分析急诊危重患者滞留的影响因素并针对性地提出对策建议，具有十分重要的现实意义。

1  浙江省某三甲医院急诊室滞留现状

本文以浙江省某三甲医院2017年～2019年急诊滞留患者为研究对象，包括年急诊量、滞留时间、每月滞留人数、滞留科室及支付方式等进行分析;并选择对急诊室医护人员、相关会诊医师、该院行政管理人员共12人进行主题访谈，主题包括：①急诊滞留的原因，②如何有效改善这一现状，③有哪些可行的方法建议等;以及对急诊室滞留≥72h的患者家属共8例进行急诊滞留相关主题的访谈。对医院滞留患者统计结果及访谈内容进行描述性汇总分析。

1.1  就诊人次持续增长

据统计，该医院某院区急诊就诊例数从2017年的111053例增长到2019年近138323例，增长率为24.56%;而需要留到抢救室进行紧急救治的患者由8135例增长到9604例，涨幅达18.06%。就诊量的持续增加的背后是急诊室医护人员工作量和工作强度的不断提高。

1.2  患者滞留时间倍增

患者就诊数增加的同时，带来的是患者滞留例和急诊滞留时间的倍数增长，国际蓝十字会规定滞留时间<6h是急诊质量的标准，超过6h被认为是不合理的滞留;而我国《急诊科建设与管理指南》指出急诊患者滞留时间应≤72h[10]。本研究结果显示，该院抢救室滞留患者从2017年的312例增长至2019年的403例，平均急诊室滞留时间由2017年的8.49h增长至19.08h，表明急诊患者的滞留形势越来越严峻。

1.3  滞留患者以老年为主

急诊滞留≥72h的患者中以老年为主，其中60岁以上患者占滞留总例的72.22%，75岁及以上高达45.96%，这与施晟懿等[11]的研究结论一致。可能与老年患者基础疾病多，恢复缓慢，预后差，疾病涉及多个科室等原因有关。

1.4  内科科室滞留严重

2019年该院EDLOS≥72h的患者为403例，内科患者为261例（64.76%），神经内科为96例（23.82%），内科患者涉及病种多，病情重，相关会诊科室担心收治后影响科室床位周转率等原因，不情愿收治急诊内科患者，从而加剧急诊室拥挤现象。另外，该院滞留时间较长的科室为急诊科、神经内科、神经外科、心内科等，而这几个学科都是该院的特色学科。

1.5  医保支付比例较高

对该院2019年EDLOS≥72h患者支付类型进行统计发现，其中403例患者中291例（72.21%）采用了医保方式进行直接结算;仅仅17.81%的患者采用自费方式进行结算（包括工伤、车祸等），很多患者认为可以在急诊直接进行医保结算，且就诊及检查等待时间要比门诊少很多，这也是他们选择急诊就诊的一个重要原因。

2  急诊室滞留现状的对策分析

2.1  完善卫生政策与体制

2.1.1  调整并落实新医改及医保支付政策

建议调整急诊医保支付“一刀切”的政策[12]。对于急诊患者实行医保支付，非急诊患者应对其降低支付标准或者拒绝医保支付，如日本对于非急诊患者的医保支付方式[13]，从而保证急诊资源用到真正急诊患者的身上，降低急诊危重患者医疗资源使用的等待时间。

2.1.2  完善急诊就诊范围标准

急诊医学科作为一个专门的学科，有着自己的诊疗范围及标准，医院层面应加强对急诊值班医务工作者的培训，对于不符合急诊就诊指征的患者应给予拒绝，限制那些把急诊当成自己“方便门诊”的患者。

2.1.3  加快基层医疗水平的建设

据该院2019年的急诊滞留结果发现，有14.14%的滞留患者为拒绝心肺复苏（DNR）患者，此类患者由于到了临床终末期，家属希望患者不再遭受痛苦，能够安静离去，认为基层医院环境差，医疗水平不足，患者得不到较好的临终关怀，从而不愿转至基层医院。急诊室从而沦为这部分患者的临终关怀场所，急诊滞留加剧。因此，应加强对基层医院的帮扶，加快基层医疗水平的发展，对于一些DNR患者劝其转至下级医院或者养老机构。

2.2  提高医院管理与服务

2.2.1  加强急诊优先的管理力度

医院层面，院领导、科主任要加强对急诊室的重视和管理，急诊室是医院的重要窗口，是反映该院医疗质量及患者安全的前沿科室，且该院急诊医学科在国内声誉、综合实力排名靠前，若管理不善将对医院形象产生负面影响。医院领导应联合医务部、护理部等相关科室，及时督促各科医生收治患者，在医院奖金考核、政策制度上给予积极收治急诊患者科室一定支持力度，加强对临床各科室收治急诊患者的正确导向[14-15]。

2.2.2  完善床位协调机制

院前协调中心优先对急诊患者的收治，对符合相关科室收治指征的患者预留某专科床位，以保证急诊患者的及时收治，对于病情稳定需住院治疗的专科患者，在保证连续性照护的基础上，树立“全院一张床”的理念，实行“跨科收治”，待专科病房空出后转至相关病区。

2.2.3  完善急诊滞留应急分流方案

对急诊滞留应急方案进行完善，让医务部或者总值班等在进行患者分流时有制度保障，减少分流过程中的因制度不完善而导致的分歧，从而最大限度的保障急诊滞留患者分流工作的顺利实施。

2.2.4  建立急诊预警制度

对于涉及多个科室且需要住院的患者，应尽早上报医务部，并组织相关科室会诊进行病例大讨论，协商患者临床住院科室，从而降低患者的急诊滞留时间[16]，提高患者及家属的满意度。

3  小结

急诊室危重患者滞留是造成急诊室拥挤的主要原因之一，急诊室拥挤会带来患者医疗费用的增加、住院时间的延长以及不良事件的发生率，影响急诊新患者的诊疗救治。该医院部分急诊滞留患者滞留时间过长，影响因素包括年龄、主诊科室、涉及多科室、医保支付方式等，笔者从完善卫生政策及医院管理与服务方面进行对策的分析和探讨，以期为急诊滞留患者的措施制定及急诊分流提供参考，减少危重患者的急诊滞留时间。本文的局限性在于仅对一家医院的滞留情况进行分析，能否概况其他类似医院的情况有待于进一步探讨。

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