两种术式治疗多节段脊髓型颈椎病的对比分析

张若银

脊髓型颈椎病（cervical spondylotic myelopathy，CSM）是因颈椎椎骨间连接结构退变（黄韧带钙化或肥厚、后纵韧带骨化、钩椎关节增生、椎间盘突出等）致使脊髓缺血或受压，继而形成的脊髓功能障碍[1]。据相关调查显示，CSM约占颈椎病发病率的10%～15%，由于患者普遍存在硬膜囊损压力，或合并颈椎间盘退变，所以表现为肌无力与感觉迟钝等症状，给患者的生活质量带来了巨大的影响，甚至严重者可导致残疾[2]。目前，针对1～2个节段的CSM，临床普遍采用颈椎前路减压分段融合术（anterior cervical discectomyand fusion，ACDF）与后路椎管扩大成形术（laminoplasty，LMP）治疗，但对于2个以上的多节段CSM治疗选择临床仍具有较大的争议性，且相关对照研究甚少[3]。为了进一步完善多节段CSM患者的治疗方案，本研究选择2018年10月—2020年9月医院90例患者进行研究，对其分别应用了ACDF与LMP治疗，并观察治疗效果与安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

90例研究对象均为2018年10月—2020年9月本院收治的多节段CSM患者。纳入条件：经MRI、CT等影像学检查证实，临床表现为双上肢无力、麻木，双下肢无力、踩棉花感，四肢肌力降低、腱反射亢进或活跃，巴彬斯基（Babinski）征、霍夫曼（Hoffmann）征，踝阵挛阳性等；受压节段≥3个且脊髓信号改变；保守治疗6周以上未见好转；身体条件良好，无手术禁忌证，可以耐受手术；研究方案已向患者进行全面的告知，并已签署“知情同意书”；医院伦理委员会对于研究方案予以批准。排除条件：合并其他脊柱疾病；椎体失稳；发育性椎管狭窄；后路或前路手术翻修；K线阴性或持续性长节段后纵韧带骨化；伴骨折脱位；有颈椎手术史或损伤史；恶性肿瘤；严重脏器功能障碍；有精神疾病史。90例CSM患者以随机数字表法划分为两组。对照组45例患者中男性26例，女性19例；年龄46～72岁，平均（58.6±4.5）岁；病程8个月～9年，平均（4.8±1.5）年；手术节段为C3～6段38例，C4～7段7例。研究组45例患者中男性25例，女性20例；年龄45～73岁，平均（58.8±4.6）岁；病程8个月～9年，平均（4.7±1.3）年；手术节段为C3～6段37例，C4～7段8例。在性别、年龄、病程与手术节段比较中，研究组与对照组间差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

研究组应用ACDF治疗，方法：协助患者取仰卧体位，头部适度后仰。完成全麻后，在颈前右侧开放斜切口，逐层切开皮下、颈阔肌，若有需要可将肩钾舌骨肌切断。使用甲状腺拉钩与S形拉钩自食管气管鞘与颈动脉鞘牵开解剖间隙，充分暴露出椎体前方。向椎体置入手锥，C臂X线机定位椎体C5，将撑开镙钉置入C5与C4椎体，并留置Caspar撑开器，将C4、C5椎间隙撑开，切除相应的椎间盘。通过枪式咬骨钳将病变间隙椎体后缘致压物咬除，充分减压，探查椎管、硬膜与神经，若未见受压问题处理C5下终板与C4上终板，留置cage试模。根据试模尺寸置入适宜的cage（已填充自体骨或人工骨）。根据上述步骤对其他病变间隙进行充分减压，之后以前路钛板螺钉给予内固定。透视下明确cage、螺钉与钛板位置良好，留置负压引流管2根，逐层关闭切口。

对照组应用LMP治疗，方法：协助患者取仰卧体位，在专用头架上固定好头部。完成全麻后，在颈后正中开放切口，沿棘突向两侧暴露出C3～7，直到关节突关节，切断C6～7与C2～3椎间韧带，通过枪式咬骨钳在关节突关节与左侧椎板交界处咬除椎板全层骨质，以磨钻磨除关节突与右侧椎板交界处全层骨质的后1/2。选择右侧为门轴侧，将C3～6椎板掀起，检查减压后硬膜情况，可以适当切除C7上半椎板。若硬膜搏动良好且向后漂移，通过微型钛板给予固定。采用透视明确内固定与减压节段无异常，留置负压引流管2根，逐层关闭切口。

1.3 观察方法

（1）比较两组手术时间、术中失血量、住院时间。（2）术前与术后3个月采用日本骨科协会评估治疗分数（Japanese orthopaedic association scores，JOA）[4]比较两组的功能恢复情况，JOA评分表中包括下腰痛、腿痛或麻刺感、步态、直腿抬高试验、感觉障碍、肌力下降、受限情况、膀胱功能，评分范围为0～29分，分值越低说明功能障碍越明显。（3）术前与术后通过X线片评价两组患者颈椎生理曲度C值与病变节段椎间高度。颈椎生理曲度C值：自枢椎齿状突后上缘-C7椎后下缘作一条直线为a线，在颈椎各椎体后作一条孤线为b线，a与b间最宽处作一条与a线垂直的横交线为c线，垂线交角即为颈椎生理曲度C值。椎间高度检测：前椎间高度为病变节段上位椎体前上缘-下位椎体前下缘之间的距离，后椎间高度为病变节段上位椎体后上缘-下位椎体后下缘之间的距离。椎间高度值为前椎间与后椎间高度的均值。（4）观察两组术后并发症情况，指标包括：创口感染、声音嘶哑、吞咽困难、脑脊液漏、神经根麻痹等。

1.4 统计学处理

采用SPSS 20.0软件分析，计数资料采用（n，%）表示，两组术后并发症结果比较以χ2检验；计量资料用（）表示，手术时间、术中失血量、住院时间、术前与术后3个月时JOA评分、术前与术后颈椎生理曲度C值与病变节段椎间高度结果比较采用t检验；检验水准α=0.05，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术时间、术中失血量、住院时间比较

研究组手术时间、术中失血量、住院时间较对照组更低（P＜0.01）。见表1。

表1 两组手术时间、术中失血量、住院时间比较（）

表1 两组手术时间、术中失血量、住院时间比较（）

组别 例数 手术时间（min） 术中失血量（mL） 住院时间（d）研究组 45 128.3±20.6 185.6±28.4 12.0±1.6对照组 45 148.6±25.6 238.6±32.9 17.5±2.3 t值 - 4.411 8.180 13.168 P值 - ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 术前与术后3个月两组JOA评分比较

术前两组JOA评分对比差异无统计学意义（P＞0.05）；术后两组JOA评分对比差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 术前与术后3个月两组JOA评分比较（分，）

表2 术前与术后3个月两组JOA评分比较（分，）

组别 例数 术前 术后3个月研究组 45 7.5±1.6 13.2±1.5对照组 45 7.6±1.5 13.5±1.6 t值 - 0.306 0.918 P值 - 0.760 0.361

2.3 术前与术后两组颈椎生理曲度C值与病变节段椎间高度比较

术前两组颈椎生理曲度C值与病变节段椎间高度比较差异无统计学意义（P＞0.05）；术后研究组颈椎生理曲度C值与病变节段椎间高度较对照组更高（P＜0.01）。见表3。

表3 术前与术后两组颈椎生理曲度C值与病变节段椎间高度比较（）

表3 术前与术后两组颈椎生理曲度C值与病变节段椎间高度比较（）

组别 例数 颈椎生理曲度C值（°） 病变节段椎间高度（mm）术前 术后 术前 术后研究组 45 3.5±0.6 9.2±1.2 96.5±6.3 106.3±13.6对照组 45 3.6±0.8 4.5±0.8 96.4±7.2 98.3±10.5 t值 - 0.671 21.861 0.070 3.123 P值 - 0.504 ＜ 0.001 0.944 0.002

2.4 两组术后并发症比较

研究组术后出现吞咽困难2例，声音嘶哑1例，神经根麻痹1例；对照组术后出现吞咽困难1例，声音嘶哑1例，脑脊液漏1例，创口感染1例。在术后并发症发生率比较中，研究组8.89%与对照组8.89%比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

多节段CSM是指多个节段颈椎椎间盘与椎体的退行性变化，继而导致脊髓功能损伤与脊髓受压。多节段CSM患者的临床症状呈进展性加重，保守治疗往往无法改善其神经症状，所以普遍采用手术方案治疗[5]。然而，现阶段临床针对多节段CSM患者的手术治疗方案尚未达到统一的共识[6]。LMP治疗多节段CSM通过打开椎板，将椎管容积扩大，利用“弓弦效应”促使脊髓向后漂移，继而减少前方压迫，达到脊髓间接减压的目的[7]。开门后固定方案主要包括植入骨块、丝线悬吊、微型钛板固定等方式，与丝线悬吊相比，使用微型钛板可以避免术后“关门”的发生风险，在一定程度上减少了减压手术失败的再次翻修概率[8]。相较于椎板切除减压，LMP可以抑制脊髓过度后漂，减少脊髓过度漂移所致的C5神经根麻痹[9-10]。LMP对于脊柱后结构的损伤更轻微，减少了对于脊柱稳定性的干扰。ACDF可以有效解除脊髓压迫因素，将颈椎管容量扩大，恢复椎管形态，重建颈椎生理高度、曲度与稳定性，为恢复颈髓功能提供了良好的条件[11-12]。同时，ACDF也具有“弓弦效应”，可以最大程度的恢复颈椎生理结构，避免畸形，且固定坚实，显著维持了颈椎节段的稳定性，在多个平面均有稳定作用，降低了轴性症状的发生概率[13]。

胡勇等[14]对102例多节段CSM患者应用了ACDF与LMP治疗，术后ACDF组JOA评分与LMP组相当。本文研究结果与上述结果相近，术后研究组JOA评分与对照组对比差异无统计学意义（P＞0.05）。结果说明，LMP与ACDF对于多节段CSM均具有显著的治疗效果。然而，部分研究[15-17]发现，多节段CSM患者因椎间盘突出、退变等问题降低了颈椎椎间高度与生理曲度，甚至变直、后凸，继而缩短了椎管容积，提高脊髓与硬膜囊张力，诱发神经与脊髓受压后神经功能障碍。赵林等[18]对于112例多节段CSM患者分别应用了LMP与ACDF治疗，结果显示ACDF组手术时间、术中失血量、住院时间较LMP更低（P＜0.01），术后3个月时颈椎生理曲度C值、病变节段椎间高度较LMP组更高（P＜0.01）。本文研究中，研究组手术时间、术中失血量、住院时间较对照组更低（P＜0.01）。术后研究组颈椎生理曲度C值、病变节段椎间高度较对照组更高（P＜0.01）。相较于LMP，ACDF具有操作时间短、失血量少，利于术后恢复等优势。同时，相较于LMP，ACDF通过撑开椎间隙，将椎间融合器置入，能够有效恢复颈椎生理曲度与椎间高度，对于重建与恢复颈椎生理曲度与椎间高度的优势更为明显，究其原因可能与术中置入cage中的骨粒剔除软组织或使用人工骨填实，有效保留了终板有关[19-20]。此外，在术后并发症发生率比较中，研究组8.89%与对照组8.89%比较差异无统计学意义（P＞0.05）。结果说明，两种手术方案在治疗安全性方面的表现相当，这可能与样本量较少有关，对于术后并发症的分析仍有待远期、大样本量的前瞻性研究进行论证。

总之，LMP与ACDF治疗多节段CSM的效果相当，但ACDF具有操作简便、出血少、利于患者康复等优势，且改善了颈椎曲度与椎间高度。