复合型沟通模块在手术室护理实践中的建立和应用

戴莹 王晓平 周晓萍

复合型沟通模块（complex communication module，CCM）是常熟市第一人民医院（以下简称“我院”）以患者为中心、以手术室护士为主体、以流程为导向、以简化沟通模式和提高工作效率为目的而建立的沟通模块，并指导护士临床实践。王超[1]研究显示，目前国内外常用的护患沟通模式有SBAR沟通模式，即由现况（situation）、背景（background）、评估（assessment）、建议（recommendation）4个方面组成，是一种结构化、标准化的沟通模式[2]，沟通及时高效，适用于复杂特殊情况，如患者转运交接等，但沟通过程较生硬，忽略患者的感受。CICARE沟通模式，是一种标准化医患沟通模式，即由接触（connect）、介绍（introduce）、沟通（communicate）、询问（ask）、回答（respond）、离开（exit）6个步骤组成，能有效提高护士的沟通能力和患者对护士的满意度[3]，缺点是沟通时间及内容难于控制。AIDET沟通模式，是一种常用的医患沟通模式，即由问候（acknowledge）、自我介绍（introduce）、过程（duration ）、解释（explain））、致谢（thank）5个环节组成，沟通流程简单，可提高护理团队的操作执行能力[4]，但沟通过于形式化，缺少实质性的人文关怀。SBAR、CICARE和AIDET沟通模式各有优缺点，适合场景不同。我院为JCI认证医院，2019年底晋升为“三级”医院，2019年完成住院手术2.13万例，手术室的工作质量与医院医疗质量密切相关。笔者建立和应用CCM指导护士实践，以促进手术室护理质量的提高和优质护理水平的提升，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2019年1—12月医院手术室的手术患者91例、护士41人为研究对象并作为观察组，采用的沟通模式为CCM。选择2018年1—12月医院手术室的手术患者86例、护士38人作为对照组，采用传统型沟通模式（traditional communication methods，TCM）。两组患者纳入标准：择期手术、各专科代表性手术，年龄18～75岁，无精神疾病，无认知沟通障碍。两组择期手术患者按骨科、胸外科、泌尿外科、普外科和妇科同比例抽取，观察组平均年龄（51.74±13.05）岁，对照组平均年龄（54.65±12.86）岁，两组患者年龄差异无统计学意义（t=1.496，P=0.136）。观察组男性38例，女性53例，对照组男性38例，女性48例，两组病例性别差异无统计学意义（t=0.325，P=0.746）。两组护士纳入标准：同年在职护士，其中年轻护士的界定参照《江苏省年轻护士素质提高行动方案》[5]，即工作年限在10年以内的护士。医生为本院在职手术医生。本研究经医院伦理委员会批准，研究对象均经患者和护士本人同意。

1.2 方法

1.2.1 复合型沟通模块的设计

1.2.1.1 沟通模式整合 科室组织全体护士学习上述已报道的“三大”沟通模式，分析比较各沟通模式的优点和局限性，结合优质护理“优质、高效、低耗、满意、放心”的总体目标；突出手术室护士对手术患者的全程护理，通过模拟患者，运用情景演练、脑力激荡和直接访问患者、问卷调查等方法以了解患者的心理感受与需求，体会不同沟通方法对患者心理的影响、沟通效果以及对手术室工作质量、效率的影响，对采集的数据由科室专家小组进行汇总、分析和讨论，最后对“三大”沟通模式进行整合。

1.2.1.2 设计CCM 依据患者进入手术室的流程，对CCM进行设计：（1）护士先问候患者，自我介绍，安慰患者；（2）核对患者信息，了解患者当前情况和既往病史、基本资料；（3）询问患者的特殊需求，解释手术室的流程，需患者做好的具体配合；（4）回答患者的疑问，恰当使用非语言沟通技巧；（5）根据收集到的患者信息，结合特定手术要求，评估出当台手术的配合重点；（6）手术结束感谢患者配合，并告知术后注意事项和康复建议等。对患者的转运交接、身份识别、过床操作、手术等待、静脉穿刺、麻醉及手术和手术结束等各环节中需要进行的沟通均进行了细致的语言设计、相应的操作配合和恰当的非语言沟通技巧联合应用，设计出适用于整个手术室各环节的沟通方式。同时对涉及手术室与其他科室如：消毒供应中心、病理科、输血科、病房等的联系和医护间的沟通也进行了沟通语言及方法的设计，丰富该模块的内涵。接下去由护理组长先行实践，对实际操作中出现的细节再组织讨论，进一步补充完善并精简，然后在高年资护士中进行推广。通过1个月的实践，在患者、医生和护士各方面均获得好评。

1.2.2 人员培训 科室成立CCM培训考核小组，护士长任组长，对全科护士进行培训。培训内容：从患者进入手术室到离开手术室的各个环节的沟通以及在整个手术过程中涉及到相关科室的联系。培训形式：集中讲解、案例分析、情景演练、护理组长分组现场指导和护士长现场点评辅导。培训考核：全体护士逐个完成考核，合格后在全科全面实施。

1.3 评价方法

1.3.1 满意度 由科室自行制定患者和医生对护士满意度调查表。（1）患者满意度包括：护士的服务态度、安全核查、答疑解惑、术前术中术后的持续关怀和护理技术、保护隐私等10个条目。（2）医生满意度包括：护士的服务态度、业务能力、患者管理能力、沟通能力、医嘱执行、责任心、和医护合作等具体20个条目。两种满意度均有5个等级：满意10分、较满意8分、一般6分、较不满意3分和不满意0分，得分越高，满意度越高。

1.3.2 护士沟通能力 由科室自行设计沟通能力考核表，内容包括：护士语言表达的条理性、及时性、正确性、完整度、语气语调和非语言沟通技能共6个条目，每个条目按照Likert 4级评分法：好4分、较好3分、一般2分、差1分，对年轻护士进行评价。

1.3.3 护士临床工作能力 按照江苏省年轻护士工作能力督查表，把病房考核内容调整为适合手术室的考核内容，包括：手术安全核查正确执行、手术患者规范交接、预防手术并发症措施落实、导管固定规范和术后宣教等对年轻护士进行专项考核，总分100分。

1.3.4 护理不良事件发生率 统计观察组和对照组在各时间段中手术室发生的医患沟通、患者安全和给药、输血、管路护理、手术清点、身份识别、标本处理、物品准备等护理质量方面的警讯事件、一般不良事件、临界差错和护理缺陷数量。

1.4 统计学方法

采用SPSS 16.0统计软件进行统计分析。计量资料用（）表示，两组间均数比较采用两独立样本t检验，计数资料表示为（n，%），采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 满意度比较

患者对护士的满意度，观察组和对照组各发放调查表各100份，收到有效表分别为91份、86份。医生对护士的满意度，观察组和对照组各发放100份，收到有效表分别为95份、93份。观察组患者对护士的满意度（98.92±1.31）分，医生对护士满意度（97.71±1.47）分对照组患者对护士的满意度（95.03±4.15）分，医生对护士满意度（94.55±2.41）分，患者和医生对护士的满意度，观察组均优于对照组（P＜0.05）。

2.2 年轻护士沟通能力和临床工作能力比较

对年轻护士的沟通能力和临床工作能力进行测评。观察组沟通能力测评41人，临床工作能力测评24人；对照组沟通能力测评38人，临床工作能力测评24人。观察组沟通能力（23.17±0.97）分，临床工作能力（95.46±1.44）分，对照组沟通能力（19.79±1.23）分，临床工作能力（88.58±1.82）分，观察组优于对照组（P＜0.05）。

2.3 护理不良事件发生率

统计CCM应用前后1年不良事件发生情况，观察组明显下降，详见表1。

表1 两组沟通方法在护理不良事件发生率方面比较（例）

3 讨论

3.1 沟通技能提升

通过CCM的建立和临床应用，护士的沟通技能得到快速提升。在沟通表达言简意赅、条理清晰方面有了明显的进步；沟通表达的正确性、完整性明显提高；微笑、抚触、手势、眼神等非语言沟通技能在年轻护士中的运用也有所突破，沟通更具亲和力；原来的语气生硬也明显好转。张冬梅等[6]报道：解决在沟通交流中存在的问题是避免发生手术安全事件最有效、最经济的方式。李桂芝等[7]在对医源性医疗纠纷常见原因的研究中发现：交代不清、言语不规范、不严谨和态度冷漠是造成医疗纠纷的主要原因之一。CCM的建立就是针对上述问题的解决策略。本研究中观察组较对照组护理不良事件、护理缺陷发生率明显下降。

3.2 科学思维能力提升

杨文平[8]、陶晓燕[9]研究证明模块化的管理模式让护士工作更有条理性。通过研究发现，观察组的护士工作流程更加程序化，原来一些缺少工作思路的护士思维能力明显提升，工作杂乱无序的现象逐渐减少；CCM的应用促进了护士深入思考、分析的习惯，临床发现问题的能力不断加强，解决问题的能力也得到很大提高。由于患者法律意识的增强和医患关系的不容乐观，在沟通的过程中护士逐步学会如何保护自己，自觉学习探讨法律知识和护理伦理知识，掌握沟通的技巧，学会“度”的把握。模块化的管理模式促进了护士的成长。

3.3 临床工作能力提升

随着CCM的反复实践，观察组的护士临床工作能力与对照组相比得到了全面提升，主要表现在以下：（1）护士全面掌握患者信息，临床评估能力明显提高。（2）与手术医生的良好沟通，使手术物品准备更加齐全，手术配合度更高。（3）手术配合度的提高，提升了护士的应急处置能力，使患者得到更好地救治。（4）沟通过程与护理操作流程的不断融合，使各流程规范执行力更高。（5）患者对交接流程全面规范地执行，解决了术中对病房带药交接不清的老问题。（6）整个沟通模块的设计中包含各环节的患者安全核查内容，使得各时段手术安全核查执行率和正确率也显著提高。（7）手术患者交接时的皮肤检查成为常规而不再遗漏，积极落实压疮预防措施，观察期间术中无压疮发生。（8）术后导管固定更加规范，减少了与病房护士的摩擦。（9）术后宣教从原先的“无”状态得以改善，而延伸到整个围手术期，使手术室护士的专业知识得到拓展。（10）深静脉血栓的预防、体位并发症的关注和术前预防用抗菌药物的合理使用等均能得到很好落实，护士责任心明显加强。模块化的设计串联着整个工作流程，护士工作能力极大提升，临床各环节衔接更加顺畅，工作效率显著提高，护理质量大幅改善。在与患者的沟通中，护士也感觉到自身专业知识的有限与不足，主动学习现象不断普及，学习氛围浓厚。

3.4 积极心理资本的建立

手术室工作繁琐、工作量大，责任重、超负荷工作是常态；手术室护士的专业知识在学校的学习中涉及的很少，基本依赖工作后的继续教育；知识更新快，各种仪器设备和新技术层出不穷；护士压力非常大。因此手术室护士是职业倦怠的高发人群[10]，离职意愿较高[11]。本研究发现，伴随着护士沟通技能的大幅提升，护士的工作自信心、工作热情有了显著提高。鞠永霞[12]的研究证明：临床护士积极心理资本与沟通能力成正相关。在我院的实践中也反向证明：沟通能力的提高促进了护士积极心理资本的建立，减少负面情绪，进一步提高了科室工作质量及和谐度。而模块化的管理模式化繁为简，有助于降低护士工作压力，更易被临床护士接受。

3.5 护理质量再上新台阶

CCM的不断应用，使我院手术室护理质量再上新台阶。（1）良好的沟通促进了护士与患者的互动，护士更能全面掌握患者情况，了解患者需求和心理特点，从而给予更具针对性的护理措施，如适当提高手术室室温、使用保温毯，落实防止低体温的各项措施，提高了患者的满意度。（2）护士配合使用非语言沟通技巧，有利于缓解患者的紧张情绪，减轻生理和心理应激反应[13]，使患者以最佳的状态接受手术。（3）护士在满足患者需求的过程中，会不断想办法，如指导患者肌肉放松、冥想、播放舒缓音乐、心理引导、介绍成功案例等，这些服务的创新，提升了手术室护理服务品质。（4）沟通模块的设计时也完善了一些特殊情况的沟通程序和步骤，如：术中口头医嘱的执行，紧急抢救下的配合，使沟通更加有效，避免沟通不畅造成差错事故，保障了患者的安全。（5）在沟通过程中，护士也会发现一些流程衔接上的问题，提出建设性意见，营造建言献策的良好氛围，参与质量管理的意识不断加强。（6）沟通的过程也是不断学习的过程，低年资护士通过高年资护士各环节的沟通可以更加理解各项工作的流程、内涵、关注点及注意事项，促进了年轻护士的进步。高年资护士在沟通的过程中不断完善专业知识和表达能力，也促进了科室师资队伍的建设。（7）护士对患者情况的全面了解，术中的全程关注，与医生的主动沟通，让医生更放心、更专心手术，手术质量和工作效率得到提高，医生对手术室护士的满意度不断提高，医护关系更加和谐。（8）与相关科室间沟通技巧的提升，也减少了科室间的矛盾，有利于科室间的协作。

护患沟通能力是护士执业必备的岗位能力，年轻护士沟通技能的缺乏一直是护理管理的难点。作为基层一线的管理者，既要学习各种专业知识和先进经验，也要避免生搬硬套，必需联系实际。CCM的建立与应用就是从临床实践出发，结合具体实际、整合现有资源、优化各个流程、细致指导实践，才能收到超预期的效果。这不仅提高了年轻护士的沟通和临床工作能力，而且全面、进一步促进了手术室质量的提高，实现优质护理水平的提升。