PDCA在出院病历回收管理中的应用

杨宏橼

病案作为医疗、临床教学、科研等活动中的重要档案资料，是处理医疗纠纷、医疗保险、伤残和司法鉴定的重要依据[1-2]。较多大型医院存在病历回收管理困难，病历归档不及时的问题。有文献表明[3]，PDCA循环理念进行病案质量管理，能显著提高病案质量，缩短病案的归档时间和降低病案丢失率，同时医护人员以及患者对病案管理的满意度大大提升。PDCA循环又叫戴明环，是英语单词plan（计划），do（执行），check（检查）和act（处理）的第一个字母缩写，是全面质量管理所应遵循的科学程序。全面质量管理活动的全部过程，就是质量计划的制定、实施、检查、改进的过程，这个过程是按照PDCA循环，不停顿周而复始的运转，每一次循环都把质量推向新的阶段。2019年9月某院开展医疗质量持续改进工作，病案统计科以“提高出院病历及时归档率”为主题，采用PDCA循环法，对出院病历回收管理工作进行改进[4]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集某院2019年1—8月（4—5月除外）未使用PDCA循环法的常规病案回收管理的病历回收资料作为对照组，由于该院2019年4—5月更换HIS系统，为排除更换HIS系统带来的影响，剔除4—5月数据。收集该院2019年9—12月使用PDCA循环法改进后的病案回收管理的病历回收资料作为观察组。分别整理出每月3个工作日、5个工作日、7个工作日病案归档率，观察PDCA循环法改进前后其变化情况。

1.2 方法

病案统计科成立病案归档质量持续改进小组，遵循PDCA的活动法则，对病案归档工作进行管理[5]。

1.2.1 计划阶段 某院为一家开放床位超2千的大型教学医院，2019年8月以前一直存在病历归档不及时的情况。2019年全国三级公立医院绩效改革，对病案首页上传的及时性和准确性有了更严格的要求，病案统计科与全院联合行动，制定提高出院病历及时归档率，3个工作日归档率大于90%的目标[6]。

1.2.2 执行阶段 调研影响计划目标实现的因素；病案统计科采用头脑风暴法和专家访谈相结合的方法，组织2019年上半年每月归档率位于倒数十名频次最高的10个临床科室、病理科、信息中心的资深专家及业务骨干参与调研，分析影响病历迟归档的主要原因。针对调查分析的各项原因，制定相应改进措施，由病案管理委员会联合各相关部门开展实施。

1.2.3 检查阶段 病案统计科每月对病案归档情况，按3个工作日、5个工作日、7个工作日病案归档率进行统计总结，分析病案归档率变化情况，定时向病案归档质量持续改进小组进行反馈。

1.2.4 处理阶段 通过对照比较PDCA在病案回收管理中开展前后的病案归档率变化情况，评价此次PDCA法则应用的成效，总结经验，巩固成果，同时发现存在的问题，提出下一个PDCA改进的方向。

1.3 观察指标

对比使用PDCA循环法改进前后的每月3个、5个、7个工作日病案归档率，评价PDCA循环法在此轮改进中的效果。

1.4 统计学处理

采用SPSS 25.0计算数据，以（n，%）表示计数资料，采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2019年9月实施PDCA循环法改进出院病历回收管理后，病案及时归档率显著提高，病案归档率在8—10月上升明显，10—12月归档率变化情况趋于平缓。2019年1—8月（4—5月除外）对照组和2019年9—12月观察组，病案归档率总体水平差异明显，3个工作日归档率从PDCA改进前的28.07%提高至改进后的62.52%，5个工作日归档率从改进前的54.68%提高至改进后的86.21%，7个工作日归档率从改进前的74.19%提高至改进后的94.29%。详情见表1和表2。

表1 2019年1—12月病案归档情况（4—5月除外）

表2 2019年PDCA完善前后病案归档情况

3 讨论

出院病历是否及时归档直接影响病案首页统计上报的数据准确性和疾病、手术编码质量，关系到三级公立医院绩效改革考核医疗评价和医保付费[7]。经过此轮PDCA循环法，调查分析该院病历迟归档存在以下原因：（1）目前的病案回收管理制度不完善，对于病历归档情况，只有扣罚没有激励措施，各级医务人员积极性不高。（2）该院属于教学医院，临床科室医生轮转快，病历书写培训力度不够，部分医务人员不了解病历回收管理中的时限性要求，导致拖延现象严重。（3）部分外科科室开展日间手术多，住院时间平均1～2天，病床周转率高，各级医务人员忙着收治大量的患者，缺乏足够时间书写和整理病历。（4）病理报告时间长，影响病案首页诊断书写和病历完整性。（5）病区电脑设备不足，导致医务人员不能及时书写打印病案[8]。

执行阶段，病案归档质量持续改进小组完善了病案管理制度，重新修订了《出院病历归档及完善管理制度》《病历质量控制方案》，通过医院党政联席会议决议，通过医院层面以红头文件形式发放到各临床科室，明确出院病历必须在患者出院后3个工作日内完成归档工作，3个工作日内归档并且完整规范的病历给予住院医生、主治医生奖励，超出3个工作日的出院病历按超出的时间给予相应的处罚。病历质量控制实行专科主任负责制，由主治医师、住院医师具体实施，明确了各级医师的职责[9]。

病案统计科在与人事、教学部门合作开展职工统一岗前培训的基础上，增加每年一次深入各个临床专科的科室培训，宣传解读病案书写和病案管理的要求与重要性[10]。

通过医院统一安排，病理科和信息中心，（1）通过提高信息化，使用电子签名提高病理报告的及时率；（2）对开展日间手术多的外科病区的病理报告，给予适当的优先处理，减少临床科室等待时间；（3）增加完善病区电脑打印设备，提高临床医务人员的工作效率。

病案统计科与临床病区加强联系与反馈工作，每周2次纸质未归档出院病历名单发放到临床科室，每周1次迟归档出院病历名单及统计表发送给临床护长、医生微信群，并以短信形式发送至科主任。

检查阶段，每月的病案归档情况由病案统计人员进行统计，将每月汇总统计表交给质控管理部门审核并在医院内部网公示，奖罚名单交质控管理部门审核后由财务科进行经济上奖励或扣罚。

通过4个月的病案回收PDCA管理工作，出院病历及时归档率短时间内大幅提高，但是在实施2个月后就进入瓶颈期，病历3个工作日归档率在10—11月停滞在67%左右，未继续明显增长，未达到90%的目标。可能存在以下原因：（1）实施PDCA的时间尚不足半年，改进后的成效还未完全展现。（2）开展日间手术台次多、病床周转率高的部分临床外科，医务人员工作压力大，缺乏足够时间书写整理病历的问题尚未找到解决办法。

4 结论

做好出院病历回收管理工作是一项长期工作，此轮PDCA改进工作中制定了行之有效的各项规章管理制度，必须坚持贯彻执行。奖罚分明有利于调动临床医务人员病案归档工作的积极性，同时多层级多渠道地催缴病历，保持信息通畅，也有利于医务人员了解病案归档工作进度及重要性，有利于病案归档工作的开展。为做好病历回收管理持续改进，病案统计科需每月坚持做好归档情况统计工作，分析逐月的归档率变化情况，在3个工作日未达90%前，连续3个月以上3个工作日归档率不再增长或出现下降，应该组织新一阶段的PDCA，分析目前实施方案的不足，调研归档率排名后十名的科室，面对面地与科室负责人和护士长沟通，具体了解这些科室存在的问题，协助其一起整改，同时邀请病历回收管理工作表现优秀及进步显著的临床科室分内科、外科介绍经验，做到保持先进，补齐短板，最终实现全院出院病历3个工作日内归档的目标[11-12]。