住院电子病历无纸化的优点以及存在的问题及应对

吕梅秀

在医疗行业现代化发展建设中，医疗质量与效率一直是医疗单位重点关注的问题，这就导致病历成为了日常医疗工作中不可或缺的重要组成部分。通过病历可以使患者得到及时全面的救治，并且医务人员在工作中也可以通过病历对患者基本情况进行了解，进而有效提高医务人员工作质量与效率。但是在对病历档案进行管理时却存在很多问题，例如在管理过程中随着就医患者数量的增加，越来越多的纸质病历出现在了档案管理室中，使得工作人员无法有效开展基础工作。所以，为了适应数字医院病案管理需求，有效提高医疗档案管理效率，并将医疗管理推向现代化发展进程中，医院从2020年3月开始住院电子病历实行无纸化归档。本文主要就电子病历无纸化的优点以及存在的问题及应对进行探讨。

1 住院电子病历现存的问题

随着医院规模的壮大和业务的扩展，住院患者人数与日俱增，医院的病案管理工作出现了滞后的问题，其管理质量与效率都受到了影响，最终使得与医院发展无法同步。笔者所在医院是一所三级甲等综合性医院，实际开放床位为900张，目前库存病案为40余万份，年出院病案3万余份。为了有效提高医院病案管理工作质量与效率，解决医院储存能力紧张问题，我院住院病历经历了从纸质向电子病历过渡，电子病历向无纸化归档的阶段。在实际应用过程中面临一些新的问题，笔者就对无纸化电子病历存在的问题进行探讨。

1.1 认识的误区

虽然说在近几年发展过程中，越来越多的医疗单位将电子病历无纸化工作应用了起来，但是反观一些医院在实际工作中还是存在一些问题，部分医院在工作中经常会出现这样的理念，只要应用了电子病历系统，或者在为患者诊断过程中不打印病历，就算是开展了电子病历无纸化工作。这种理解十分片面，甚至这一工作理念仅仅来自于电子病历无纸化的字面意思。因此在工作与发展中需要注意，电子病历无纸化工作一定要遵循国家对医院无纸化电子病历的规定开展，并对国家提出的规范进行总结分析，进而有效提高电子病历无纸化工作质量与效率[1]。

1.2 范围的界定

电子病历无纸化工作的开展，不仅仅需要电子病历系统加以辅助，在实际工作中还需要更多的技术与应用系统加以支撑，才能有效开展电子病历无纸化工作。虽然我国有关部门并没有对电子病历无纸化的范围进行界定，但在实际工作中却了解到，出现在医疗过程中的每一环节都需要被纳入电子病历无纸化范围中。

1.3 管理的缺陷

尽管在管理过程中，医院内部的管理部门已经提出了相应的工作指导意见，但在实际工作中还是会出现管理缺陷，究其根本原因是因为医院内部受传统管理模式影响，在利用原有的管理方式开展工作。即使在工作中融入了电子病历无纸化，其运行与管理理念还是存在一些问题，例如在管理过程中实际管理者的观念就存在限制问题，一些管理工作还在利用传统方式去开展，这就导致现代化电子病历无纸化工作受传统管理理念影响，最终影响到管理工作有效开展，同时其管理模式也愈发畸形[2]。

1.4 法律的认可度

虽说电子病历在近几年发展过程中受众程度越来越高，但是在另一方面，这一工作方式还是会受到限制与影响。例如在出现了医疗纠纷时，部分法院就会对电子病历产生质疑，并要求医疗单位提供纸质病历来证实电子病历的可信度，但是电子病历自应用后，纸质病历就开始被逐步代替，这就导致电子病历因为法律层面的认同度不足，经常会出现运行效率受限的问题[3]。

2 技术要求

在管理过程中深度落实电子病历无纸化工作，需要将技术问题重视起来，以保证可以将医疗文书无纸化存储工作有效开展，并加大对各类医疗文书无纸化的建设，本段笔者就对几类医疗文书的无纸化建设工作进行总结。

2.1 数据源的无纸化要求

首先需要重点关注的是数据源的无纸化要求，在医院管理与运行过程中，患者的数据源被分为了四种不同的设备类型，分别为大型检查、小型检查、各类检验、辅助检查。首先是大型检查设备，其中包含了核磁、超声、介入、放疗等设备。其次是小型检查设备，其中包括了心电图、脑电图等。还有就是各类检验设备，比如病理、检验、输血科等。最后是辅助检查设备，例如骨密度扫描、耳科检查等。在管理过程中需要利用合理的方式建立通信与数字成像借口，以保证在数字化无纸化工作开展后，可以有效提高管理与工作效率，进而满足各项现代化管理工作需求。

2.2 医疗过程的无纸化要求

在医院电子病历无纸化工作开展过程中，医院还需要对患者就诊时的数据进行总结归纳，将患者的各类报告单收集起来，利用数字无纸化的方式进行有效管理，以保证可以利用信息化的方式将系统进行有效优化与完善，最终真正达到无纸化的目的。

2.3 医患互签的无纸化要求

在管理过程中要做到彻底无纸化，需要对互签环节进行有效管控。在实际工作中有很多医疗环节需要医生与患者或患者家属进行互签，这就导致在工作中无法完全落实无纸化建设。在管理过程中可以对互签环节进行优化，有效提高无纸化建设效率，例如应用技术手段让患者或患者家属在移动终端上进行签字，在签字前让患者或患者家属认真阅读知情同意书内容，最终配合数字认证的进行签字并按压指纹，以保证可以有效提高无纸化建设效率，并保证签字的合法性[4]。

2.4 外院病案的无纸化要求

笔者所在医院为莞南地区集医疗、教学、科研及预防保健为一体的三级甲等综合性医院，承担周边地区的一些救治任务。医生在诊疗过程中会接收到其他医院转入的患者，也会参照其他医院的病历资料为患者制定合理救治方式。医院需要将外院的纸质病历资料利用现代化方式进行数字转化，将纸质病历与本院电子病历整合，使纸质病历能够出现在医院建立的电子病历系统中，最终有效提高医疗救治效率与质量，同时推动医院电子病历无纸化建设工作。

2.5 电子病历的归档管理

电子病历的一致性需要得到重点关注，若是电子病历出现了一致性较差的问题，就会导致管理工作效率与质量受到影响。在管理过程中需要将医疗文书、医院信息管理系统（hospital information system，HIS）的医嘱、医学影像传输管理系统(picture archiving and communication systems，PACS)的报告单及图像、实验室信息系统（laboratory information system，LIs）的检验报告、麻醉记录单等等信息内容制定相应的归档计划，以保证在管理过程中可以有效提高电子病历一致性，同时将医院内部电子病历的有效性进行提升。

3 电子病历无纸化的优势

3.1 节省空间

近几年，随着医院业务的增长，住院患者人数的增加，纸质病案数量越来越多，需要占用大量的存放空间，病案工作人员无法做到定期实时调整病案。我院信息科工程师自主研发的电子病历无纸化归档界面，由医师提交电子病历后自动传输至归档系统储存，并做数字化的备份，很大程度解决了纸质病历归档的空间问题。

3.2 节省人力

纸质病历归档在管理过程中需要人工开展各项工作，而电子病历无纸化归档对相应流程进行优化，在管理过程中取消了病历打印、整理、送交、审核等工作流程，当患者的电子病历建档结束后，其内部信息就会被传输到管理平台中，进而有效节省了大量档案管理人力消耗[5]。医院自2020年3月住院电子病历实行无纸化归档后，病案组工作人员由9人减至5人，取得了良好的效果。

3.3 节省时间

纸质病历的调取较为繁琐，无法实现患者信息互联共享，医务人员工作效率受到严重影响。而电子病历工作模式出现后，医务人员可以在电脑上对患者的病情进行了解，进而有效提高诊断效率，节省时间，同时也为患者就医带来了便利。

3.4 节省财力

随着医院规模不断壮大，医院经营管理成本消耗越来越高，其中也包括纸质病历管理。在就医人数不断增加的环境中，纸张与打印成本消耗呈现了明显上涨的趋势。而利用电子病历无纸化归档后，可以有效降低成本消耗，同时提高医院单位自身经济效益。

3.5 规范及方便医生病历书写

医务人员病历书写过程中经常会出现遗漏的问题，同时医生书写的字迹比较潦草，为了有效解决这一问题，就需要将电子病历应用起来，进而有效帮助医生规范病历书写。例如，针对某一科室会有相应的病历填写页面，医生只需要在相应的必填项里进行填写即可，进而有效记录患者的整个就医流程[6]。

4 电子病历无纸化的问题及解决方法

4.1 法律效力

在当前电子病历应用与落实过程中，法律效力问题一直是医疗部门重点关注的问题，因为病历有时可以对医疗纠纷进行有效控制，若是电子病历不具有法律效力，那么就会对医院的基本工作带来影响。在发展过程中，有关部门就要制定出相应的解决计划，进而有效提高电子病历法律效力，并赋予其法律价值。这样才能有效提高电子病历应用效率，使其具备相应的法律效力。

4.2 保密意识

由于电子病历系统应用后，大部分患者资料都在病历系统中，安全问题成为了需要重点关注的问题。若在日常工作中医务人员没有相应的系统保护意识，就会导致患者信息被泄漏，这不仅对患者的隐私权是一种侵犯，同时也不利于医疗单位长久稳定运行。所以在工作中医务人员就需要加强系统安全保护意识，同时还要明令禁止在工作中出现帐号共享的问题，进一步提高电子病历管理效率[7]。

4.3 信息安全问题

信息安全问题是继保密问题后的另一重点问题，因为在管理过程中需要利用信息系统对数据进行保存，例如，医院信息管理系统（hospital information system，HIS）、医学影像传输管理系统（picture archiving and communication systems，PACS）、病案管理系统（Micro soft）等等，这些系统都需要利用数据服务器进行上传，在实际工作中就需要相关工作人员提高警惕，进而有效提高病历信息安全性。相关工作人员需要对信息系统进行保护，例如硬件、软件、数据、基础设施等，避免在运行管理过程中因为外界或内部影响因素导致信息泄漏，最终有效提高电子病历无纸化建设效率与质量。

4.4 无法电子化的纸质文书的处理

对于无法电子化的纸质文书例如心电图报告单、胎儿监护图、新生儿记录单等，医院在无纸化归档保存过程中利用高拍仪及扫描仪获取图片，随后将图片转化成为PDF格式进行存储，利用翻拍技术将这部分文书与电子病历进行整合，实现各系统间无缝链接，保证各系统数据的高度共享，形成完整的电子病历归档。

5 规范化的电子病历质量控制流程

在当前社会快速发展背景下，电子化病历档案以及无纸化管理工作已经成为必然的趋势，但是反观一少部分临床医师仍未将病历书写的问题高度重视，这就导致病历的法律权威性受到威胁，因为不规则的书写字体无法作为证据出现。所以在发展过程中，各医院就需要重点针对这一问题进行优化，以保证可以有效提高医务人员对病历书写的关注度，那么在工作中可以通过合理的方式对管理工作进行规范化建设[8]。我院在管理过程中落实电子病历医生和护士三级质控制度，首先是主管医师和责任护士需要在患者入院72 h内完成质量控制，其次是在患者出院后的24 h内将患者所有病历进行整合归档，再由科室质控员点击归档按钮，最后是科室主任或护长在患者出院后72 h内质控完该份病历（见图1）。若发现评分有误、单向否决的病历及时处理，以保证电子病历质量得到有效提升，并为无纸化档案储存工作打下基础。

图1 电子病历系统

6 对于规范化电子病历归档模式分析

6.1 利用系统管理提高病历安全性

在问题中笔者已经提出需要加强病历的安全性，如何有效提高病历安全性问题需要深度思考，并利用合理的方式进行提升，这样才能保证医院长久稳定运行。在管理中首先就是需要提高数字证书认证效率，通过第三方机构处理来加强病历的机密性[9]。与此同时，还可以利用临床信息系统（clinical information system，CIS）以及开发第三方安全认证系统的方式提高数字证书合理性，以保证在后续工作中能够持续不断的为病历提供安全防护，并在不断优化过程中有效提高病历管理效率。

6.2 保证电子病历的有效回收

在实际工作过程中，电子病历无纸化管理需要具备极强的实时性，这样才能有效将电子病历的优势展现出来。我院指定一名病案工作人员定期进行认证与验收，以保证在病历管理过程中可以将存在修改痕迹的病历挑选出来，并安排医务人员重新进行签名认证，以保证电子签名具有法律效力。最后就是在管理过程中一定要建立虚拟电子病历库，以保证在管理过程中可以有效对历史数据进行查询，同时还可以具备离线存档以及异地读取能力[10]。

7 建立终末电子病历的管理模式

在无纸化病历档案管理过程中，若要保证病历储存的有效性，相关工作人员可以利用保密登记的方式，对病历档案的使用进行限制。例如将患者信息进行索引，以保证在分析过程中可以有效总结出历史病历特征，同时还可以在管理过程中制定借阅制度，以有效保证病历的唯一性，同时还可以避免出现其他医生对患者病历进行调取的问题[11]。

8 讨论

在当前医疗卫生事业快速发展背景下，住院电子病历无纸化是必然趋势。在实际工作中医院需要利用合理的方式建立管理体系，有效降低人力、物力、财力的消耗，同时有效提高临床工作效率。不仅如此，在管理过程中一定要保证相关工作人员的计算机应用能力过硬，因为这样就可以有效降低工作人员体力劳动压力，同时还可以全面落实电子病历管理工作[12]。与此同时，在管理过程中医院管理部门还需要建立专业的病历信息咨询服务平台，进而有效提高临床医疗质量，并保证档案管理制度更加完善。笔者相信依托信息技术不断深化发展，无纸化电子病历工作开展一定会更加高效、合理，我国医疗行业也会随着电子病历无纸化工作的推进步入现代化发展进程中。

综上所述，在当前这一医疗事业快速发展背景下，电子病历无纸化工作的开展，能够为相关医疗单位日常工作带来怎样的帮助。所以在实际工作中相关医疗单位就需要利用合理的方式建立管理体系，并在发展过程中将信息技术有效融入到实际工作中，通过更加现代化的方式有效提高医疗档案室管理工作质量与效率，总之随着信息技术不断深化发展，医疗单位的无纸化电子病历档案工作开展一定会更加有质有量，我国医疗行业也会在电子病历的推动下呈现出向好向上的发展趋势。