大型综合医院医疗质量与安全的医务管理要点研究

李桂玲

综合型医院是一个组成因素众多而且连接紧密的复杂的开放系统。在这个大系统中存在着若干复杂的子系统，其中具有诊断、治疗、护理和康复职能的医疗系统是核心系统。医疗系统的良好运行需要依靠系统中各因素的良性互动，更需要一个完整的管理体系进行有效的调整。医疗管理是当代医院管理的核心内容，医疗管理体系中各要素的功能也是保证整个医疗体系运行舒畅、平稳的基础。医务管理部门与临床科室（包括医疗医技科室，下同）一道共同承载着医疗管理的责任，并起着重要的作用。但由于现代医院管理与医疗技术的不断发展变化，医务管理也必须适应并遵循这种发展变化。因此梳理清楚医务管理的职能和内容是适应现代医院管理需要的基础[1-2]。

1 医务管理的含义

医疗管理包含了临床科室专业管理和职能科室医务管理的两个维度。其中临床科室有序开展医疗活动完成医疗过程；医务管理则是在“标准”的框架下对医疗过程、医疗活动、医疗行为进行指导、监测、调整、协调、控制的一种职能管理，目标是保证“医疗质量和患者安全”。

2 医务管理的基本职能

2.1 常态运行管理

常态运行是指医院日常的医疗活动遵循医疗业务规律有序进行，保证常态运行是医务管理最基本职能之一。医疗过程会涉及到医患之间、专业科室之间、医护之间、临床与后勤保障之间的配合以及流程中各环节通畅等各方面。医疗常态则是高度融合了流程环节及所有相关要素间的协调性与能动性的状态，最基本期望是“有序的良性运转和良好的质量安全状态”。常态运行的门诊、急诊和住院过程各有其基本流程、业务规律和特点，医务管理就是从过程中识别业务运转规律，识别医务人员和患者的正当要求，审视医疗过程偏差，通过协调控制达到保证医疗活动有序正常进行的目的。

2.2 医疗质量与安全管理

保证良好的质量与安全是医务管理工作的重要职能。医务管理就是通过建立质控体系[3-4]、制定规章制度、修正流程、引导、协调、调整等方法，有效的整合资源促进提升过程质量进而提高医疗效果和安全；同时还要督导医务人员尊重患者权利、做好医患沟通，使患者与家属能够正确理解疾病和诊疗风险，树立客观的期望值[5]，促进医患和谐。

2.3 突发公共卫生和灾害性事件应急管理

无论突发公卫事件还是地震及严重的交通事故等灾害性事件，都具有突发和巨大危害的特征，如何快速反应、正确应对已经成为医务管理必须研究的问题。特别是面对突发公卫疫情，从事态前的未雨绸缪到初发期的及时识别再到爆发后的医疗应对，在任何阶段和环节中都有一系列涉及组织、人员、环境、设施、防护和调度、协调、保障等管理问题，需要及时应对正确处置，既要求处置安全高效，也要求系统有序避免盲目混乱。所以应急管理必须具备常态化思维，并常备不懈。

2.4 患者就医体验管理

患者体验是指患者就诊时的经历和感觉。于患者角度，所期望的服务与就医经历和个人需求密切相关；于医院角度要想切实提高医疗服务质量，就必须从患者角度寻求患者最关注的体验要素[6]，包括技术水平、维护患者尊严和权利、治疗效果；以及就医流程、服务态度、就医费用、就医环境、医院人文文化、硬件设备、住院饮食等[7-8]。并针对各种要素制定管理措施，真正让患者能够获得到良好就医体验。

3 医务管理要务

大型综合医院专业学科多，病种广泛复杂，患者类型和病种构成比较齐全，医疗不确定性和风险较高，容易产生各类问题形成繁杂的医疗事务，也构成了医务管理内容的基础。同时随着现代医院管理理念的更新[9]，医务管理思维、视角、方法、策略也需进步。

3.1 基本要务类

3.1.1 贯彻法规 医疗法规是医务管理的依据，尽管现行医疗法律法规尚需不断完善，但已经构筑了依法执业的基础。虽然如此，临床上仍然有些医务人员法律意识不足，行为脱离法律要求造成医疗质量和医疗安全的漏洞。所以让所有医务人员在执业中加强法律意识、落实法律规范、控制违规诊疗行为应是医务管理的常务性工作。

3.1.2 完善调整制度体系 在医院的总体制度框架下，及时完善与调整配套性管理制度是医务管理的基础工作。有研究认为[10-11]，由于有的科室管理者不充分掌握本科室医务人员在核心制度落实上存在的缺陷，也缺少对核心制度落实情况进行系统分析评价的方法，导致在核心制度上的落实存在问题。因此定期对相关数据做出分析评估，找出质量安全及其他应当关注的问题，与临床科室一起完善调整制度缺陷，修正存有缺陷的流程，也是医务管理的一种责任和工作方法。

3.2 常务性内容

3.2.1 保证医疗业务的正常运行 主要包括三个方面：一是运行状态和秩序：有序监测医务人员在岗、大型设备和急救设施运行、门急诊患者流量、急诊留观与分流、住院患者出入院、手术量与高风险手术、各病区疑难危重患者的分布、医疗纠纷的动态、各主要运行流程和各个诊疗环节对接状态等情况。发现不良状况及时纠正、协调。二是关注突发事件：如突发公卫事件和灾害性事件，特别要对公共卫生事件的初期苗头保持警惕，因为二者都需要快速反应、紧急应对。三是关注保障性事务：如各类器材、移动性设备、物品、耗材、甚至水电、电梯等等，这些保障性事务都与医疗事务密切相关，关系到正常运行和患者安全，必须纳入观测范围，一旦出现问题可以在第一时间与保障部门联络协调。

3.2.2 医务协调 具体表现在临床科室与临床科室之间、临床科室与医技科室之间、急诊与病房之间、普通病房与重症监护病房之间、复杂病种和复合伤重患者的收治问题、诊疗中各个环节接口交接问题、组织临床大型会诊、参加临床疑难危重病例讨论、联系并安排医院外会诊以及各种各样矛盾的疏通化解等等。

3.2.3 医疗不良事件处置 医疗不良事件都是已经发生的事物，或者影响了诊疗效果、或者造成了伤害、或者影响了医疗工作正常运行、或者形成了对医务人员身心安全的威胁[12]。引起不良事件的因素很多，从医务管理角度更专注来自职业素养缺陷和医疗技术危害的不良事件，如因值岗懈怠疏忽造成错诊漏诊、病情恶化患者死亡，因操作错误或缺陷造成的手术伤害、手术并发症没能避免等。

3.3 质量安全方面

医疗质量和患者安全是医疗管理的两个基本点，二者相互包含相互保证，其中安全管理是多维度的，有职责、技术、设备设施保障、功能可及性与连续性、医疗行为、诊疗流程、风险识别与控制、尊重患者和医患沟通等多层面。医务管理必须具有宏观的大框架思维，要有细部管控和督导措施才能履行职能。

3.3.1 落实核心制度、检测制度所指的各种医疗行为 2018年4月18日，国家卫生健康委员会印发的《医疗质量安全核心制度要点》，对医疗质量安全核心制度提出明确定义及基本要求，实施以来对临床医疗质量安全管理起到了重要的规范作用。以医务管理的角度在督导落实核心制度时，应当理清每项制度的责任主体和制度所指向的医疗行为（见表1），抓住“责任人和行为”两个要点，通过查看病历及有关医疗文书、随访患者和家属，确定行为时间、行为内容、行为态度等行为状态，进而判断落实状况。

表1 核心制度的责任主体与所指医疗行为

3.3.2 落实患者安全管理目标 无论是“JCI国际患者安全目标”，还是医院管理协会每年发布的“患者安全十大目标”，都是经过大数据分析得出的安全控制要点，具有较强的普遍性。落实安全目标的责任主体是所有参加临床工作科室，应当把安全目标项目渗透到具体临床诊疗过程与行为中去，变成自觉地习惯行为。这些则需要医务管理与临床管理的结合，通过制定制度、责任、流程、监督机制推动全部科室一致性贯彻落实。

3.3.3 加强医患沟通管理 有效沟通是建立互信的基础，在生命病痛面前拒绝推诿搪塞而坦诚面对应是医务人员的基本态度。了解病情、了解风险、关注诊疗方法和疗效是每个患者的基本要求，应当主动坦诚客观的回应，让患方充分了解病情与风险，把心理调整到理解和期望值合理的状态，如此既能增强互信加强配合又可避免患者心理伤害。

医生是医患沟通的责任方，任何沟通效果都与医生的态度和技巧相关，对不良效果也应当负有责任。所以医务管理应强调以“早交流、讲透彻、诚恳的做、随时回应咨询”的态度说明病情、告知风险、解释疑惑。

3.3.4 医疗技术管理 包括三个方面：一是严格履行新技术、新项目的审批准入程序。二是监督操作者遵行技术操作规范。三是定期定向的进行检测评估，特别是对手术适应证、禁忌证、操作过错、操作损伤、失控的并发症等情况的评价，督促临床重视手术分级管理和手术操作过程，实行现场操作监督机制，提高技术水平，保证患者安全。

3.4 阶段性工作

3.4.1 制定医院业务工作计划 主要包括年度、季度目标和实施方案；新技术新项目开展计划与临床科室的申请规划；医务管理部门自身的质量安全管理计划；阶段性工作总结。

3.4.2 医疗指标分析与报告 2011年原卫生部颁布的《三级综合医院评审标准实施细则》，在第七章的6节36条检测指标中的33条结果质量、过程质量、特定对象检测都与医务管理相关，指标的状态不但反映医院的整体情况，也反映医务管理状况，更是调整管理重点的依据。指标检测是繁杂的系统工程，需要日常积累，指标分析也是复杂的过程，都是对医务管理团队能力水平的考验。

3.4.3 “三基训练”和病案质量评估 “三基训练”需作具体的培训和考核计划，并需认真落实并定期追踪结果作出评估；病案质量涉及运行和终末，需要常态监测和终末评估。

3.4.4 对医务管理中各种文档、资料的积累、汇总、归档 对医疗纠纷接待处理资料建档、归档，并设专人严格管理。

4 讨论

医疗管理是医院管理的一个重要部分，由临床科室和医务职能科室协同完成，前者组织医疗活动，后者进行调整协调、检测督导，共同保障医疗良好质量和安全。由于大型综合医院专业齐全，各具特征，也就形成了医务管理职能复杂的特点。

传统的医务管理以质量三环节为基点，着重测量科室的传统医疗指标，用以评价医疗技术和医疗效果的质量，缺少整体大局观，缺少患者安全和服务质量理念，没有患者体验的思考，总体是简单化，如“质控点”和“病种质量”等也都是形式化存在，不能起到实质作用。随着现代化医院管理理念的发展，对医院医务管理内涵和管理者自身素质都提出了新的要求，为此需要提升管理者的素质，包括专业素质、法律素质、组织协调能力、应急能力、观察监测能力、分析研究能力和掌握使用现代化管理知识与设施能力等；医务管理要精细化，善于在大局框架下实行系统化条理化，按标准完成各类指标监测、实现精准的细部控制；另外要善于积累数据分析数据、使用大数据确定阶段性管理方向与目标，高质量完成医务管理职能。