社区老年人多重用药率及其相关因素的系统综述

李荔，李莎，卫芸，张园园，闫丽娥

随着全球人口老龄化和寿命的增长，老年人多病共存（同时患两种或两种以上慢性病）的发生率明显增加。在65岁及以上老年人群中，全球多病共存现患率为40%～56%［1］，多病共存患者往往需要服用多种药物来控制疾病症状及降低疾病并发症发生的风险［2］，在该人群中，多重用药（polypharmacy）现象较为普遍。目前，学界尚无统一的多重用药的定义，但较为常用的是患者同时服用5种及以上药物［3-4］。研究揭示，多重用药与老年人不良后果密切相关［4-5］，包括增加药物不良反应及药物间的相互作用［6］，增加跌倒、住院、不良功能状态、疾病严重程度和死亡的危险［7-9］，以及增加医疗费用和潜在不适当用药等［10］。老年人多重用药已经成为一个重要的全球公共卫生问题［11］，迫切需要评价其现患情况及其相关因素，以往的研究探索了多重用药的定义［12］及社区老年人多重用药的健康结果［5］，还有学者系统综述了长期照料机构老年人［13］和医院老年患者［14］多重用药现患率。目前，尚缺乏社区老年人多重用药患病率及其相关因素的系统综述，为此，本研究对全球65岁及以上社区老年人多重用药情况及其相关因素进行系统综述，为减少多重用药的发生、降低多重用药的危害、保障患者用药安全、制定公共卫生政策提供依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略 在OVID数据库平台，应用主题词结合自由词的方式，检索2000-01-01至2021-01-01 Medline、EmBase、Cochrane Library数据库中关于社区老年人多重用药现患率的公开发表的英文文献，英文检索式（以OVID Medline为例）：（polypharmacy/or polypharmacy.mp or multiple medicine*.mp or multiple medication*.mp or multiple drug*.mp） and （prevalence/or prevalence.mp or epidemiology/ or epidemiology.mp or frequency.mp）and（aged/ or aged.mp or aging/ or aging.mp or elderly.mp or geriatrics/ or geriatrucs.mp or older*.mp or senior*.mp）and（community dwelling*.mp or community*.mp or home*.mp or population*.mp）。同时，在中国知网和万方数据知识服务平台检索中文文献，中文检索式：（“多重用药”）和（“老年人”）和（“社区”或“居家”）和（“现状”或“患病率”或“流行病学”）。中英文检索时辅以文献追溯法及人工检索法收集更多的相关文献。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：（1）横断面研究或队列研究（包括前瞻性和回顾性队列研究）；（2）清晰定义多重用药，并且多重用药数定义为5种及以上；（3）文献中报告或能从文献表格和图形中提取多重用药率；（4）社区居住或从文献中能提取社区居住人群多重用药率；（5）65岁以上或能提取65岁以上社区人群多重用药率。排除标准：（1）医院住院和门诊患者、初级医疗保健患者、长期照护机构（养老院）老年人群；（2）多重用药数定义为<5种或≥6种；（3）报告了多重用药率但未能提取用药人数和总人数；（4）特殊疾病人群或侧重于某一特定类型的药物（比如抗高血压药、抗精神疾病类药物）；（5）摘要或者会议论文；（6）无关的研究（比如干预研究、病例报道、综述或指南）；（7）报告为同一研究。

1.3 数据提取和质量评价 采用标准化的文献提取工具，从纳入文献中提取作者、发表年份、研究设计、研究国家（地区）/场所、纳入标准、样本特征（包括样本总数、男性百分比及平均年龄和标准差或全距）、药物信息（包括药物类型、获取药物信息方式及平均服药数和标准差或全距）、多重用药例数和现患率。采用现况研究偏倚风险工具评价研究质量［15］，该评价工具由10个条目组成，其中4个条目评价外部效度（选择性偏倚和非应答偏倚），6个条目评价内部效度（测量偏倚和分析偏倚）。每个条目回答为“是”，计1分，表明具有低偏倚风险；回答为“否”，计0分，表明具有高偏倚风险。偏倚风险评价工具总得分为0～10分，总得分≥8分，视为低偏倚风险（高研究质量），6～7分为中等程度偏倚风险（中等研究质量），≤5分为高偏倚风险（低研究质量）［16］。文献检索、资料提取和质量评价均由2名研究者独立完成，若有异议请第3名研究者审核并通过讨论达成一致意见。

2 结果

2.1 文献检索结果 通过中英文主题词和自由词检索，共检索到文献4 402篇，其中英文文献4 062篇，中文文献340篇。剔除954篇重复文献后，对3 448篇文献进行题目和摘要筛检，排除3 263篇文献后，对剩余185篇文献进行全文筛检，最终纳入文献49篇，其中英文文献44篇、中文文献5篇。文献检索和研究选择流程见图1。

图1 文献检索和选择流程图Figure 1 Flowchart of literature search and selection

2.2 纳入文献基本特征和质量评价 49篇纳入文献的基本特征和质量评价见表1，其中，美国7篇［19-25］（其中1篇报告了两个不同年度的多重用药率［23］），加拿大2篇［26-27］，巴西 2篇［28-29］，英国 4篇［30-33］，西班牙4篇［34-37］，意大利3篇［38-40］（其中1篇报告了三个不同年度的多重用药率［38］），瑞典 3篇［41-43］，法国 2篇［44-45］，丹麦1篇［46］，挪威1篇［47］,德国2篇［48-49］，瑞士1篇［50］，芬兰1篇（报告了两个不同年度的多重用药率）［51］，土耳其 1 篇［52］，欧洲 17 国 1 篇［53］，澳大利亚 3 篇［54-56］，新西兰1篇（报告了两个不同年度的多重用药率）［57］，新加坡 2篇［58-59］，马来西亚 1篇［60］，韩国 1篇［61］，中国6篇［62-67］。纳入的文献中，横断面研究36篇（占73.5%）［19，21-23，25-29，31，34-37，39，41-42，44-48，52-54，56-59，61-67］，队列研究 13 篇（占 26.5%）［20，24，30，32-33，38，40，43，49-51，55，60］。纳入研究的样本总数为12 525 515。报告性别分布的研究中，男性人数百分比的分布范围为27.8%～100%［33，54-55］。报告样本平均年龄的文献中，年龄的分布范围为69～87.2岁［31，67］。在药物类型上，报告为处方药的有29篇［19-20，22-23，27-31，33，35-40，42-45，48，50-51，55-58，63，66］，处方药和非处方药的有 14 篇［21，24-26，32，34，41，46-47，49，53，60-62］，未报告的有 6 篇［52，54，59，64-65，67］。在药物信息收集方式上，采用访谈收集的有 39 篇［19-32，34-37，41，44，46-53，55，58-67］，采用药品管理数据库收集的有2篇［38，40］，采用医疗服务处方记录或登记系统的有3篇［39，43，57］，采用药品福利计划配药记录的有1篇［56］，采用健康保险数据的有1篇［45］，采用健康医疗记录数据库的有1篇［33］，未报告收集方式的有2篇［42，54］。报告平均服药数的文献中，平均服药数分布范围为2.48～7.5种［58，67］。纳入文献中，多重用药均定义为≥5种，其中定义为5～8种的有1篇［31］，5～9种的有7 篇［24-25，33，44-45，49，57］。16 篇 定 义 了 过 度 多 重 用 药（ 用 药 数 ≥ 10 种 ）［24-25，33-37，43-45，49，51，56-57，66-67］。纳入研究的质量评价，低偏倚风险（高质量）34篇（69.4%）［20，23-24，27-28，31-36，38-50，52-58，60，62-63］，中等偏倚风险（中等质量）13 篇（占 26.5%）［19，21-22，25-26，29-30，37，51，59，61，65，67］，高偏倚风险（低质量）2篇（占4.1%）［64，66］。纳入文献偏倚风险评价平均得分为（7.96±1.13）分，表明纳入研究质量整体较高。

表1 49篇纳入文献的基本特征和质量评价Table 1 Basic characteristics and quality assessment of 49 included studies

2.3 合并的多重用药率及亚组分析 49篇纳入文献中，有3篇报告了两个不同年度的多重用药率，1篇报告了三个不同年度的多重用药率，因此，进入Meta分析的总文献数为54篇。合并分析结果显示，65岁以上社区老年人多重用药率为37%〔95%CI（34%，39%）〕，见图2。亚组分析显示，亚洲65岁以上社区老年人合并的多重用药率为39%〔95%CI（16%，63%）〕，欧洲为39%〔95%CI（36%，41%）〕，大洋洲为32%〔95%CI（27%，38%）〕，美洲为32%〔95%CI（25%，38%）〕，见表2。样本≥1 000例的研究合并多重用药 率 为 34%〔95%CI（31%，37%）〕，<1 000例 的为42%〔95%CI（32%，53%）〕。高质量研究的合并多重用药率为36%〔95%CI（32%，39%）〕，中等或低质量的为40%〔95%CI（24%，55%）〕。采用访谈收集药物信息的研究，其合并多重用药率为36%〔95%CI（31%，41%）〕，采用药品管理数据库/处方登记系统/健康保险数据库的为40%〔95%CI（34%，45%）〕。Meta亚组分析表明，合并的多重用药率在地区（大洲）、样本大小、研究质量、收集药物信息方式上均未见统计学意义（P>0.05）。

表2 社区老年人多重用药率亚组分析Table 2 Subgroup analysis of the prevalence of ploypharmacy in community-dwelling older people

图2 社区老年人多重用药率Meta分析森林图Figure 2 Forest plot of prevalence of polypharmacy in communitydwelling older people

（续表1）

2.4 敏感性分析和漏斗图 剔除研究质量较低的2篇文献［64，66］后的敏感性分析结果表明，合并的多重用药率为37%〔95%CI（34%，39%）〕，表明剔除的研究对总体多重用药率影响不大，合并分析的结果较为稳定和可靠。合并的多重用药率的漏斗图目测基本呈对称分布，但可能仍存在潜在的发表偏倚，因研究的SE大多集中在顶部，提示较小样本的研究可能未被发表，见图3。

图3 发表偏倚的漏斗图Figure 3 Funnel plot assessment of publication bias of the included studies

2.5 合并的过度多重用药率 过度多重用药文献合并分析结果显示，社区老年人过度多重用药率为14%〔95%CI（12%，16%）〕，见图4。

图4 社区老年人过度多重用药率的Meta分析森林图Figure 4 Forest plot of prevalence of excessive polypharmacy in community-dwelling older people

2.6 多重用药的相关因素分析 纳入文献中，有13篇采用多变量分析方法［19-20，29，31，34-36，42，47，52-53，58，67］探索社区老年人多重用药的相关因素，见表3。2篇及以上研究发现的多重用药正相关因素有：较多慢性病数量/多病共存（7篇）、较年老者（6篇）、超重/肥胖（5篇）、自述健康不佳（4篇）、日常生活能力受限（4篇）、较低教育水平（4篇）、较高收入（3篇）、患糖尿病（3篇）、患高血压（2篇）、患心脏病（2篇）。多变量分析结果显示，多重用药率性别差异呈现不同的结果，有3篇文献显示女性与多重用药呈正相关，4篇呈负相关，3篇无相关。

表3 社区老年人多重用药相关因素分析结果Table 3 Factors associated with polypharmacy in community-dwelling older people

3 讨论

3.1 合并的多重用药和过度多重用药率 本研究对全球65岁以上社区老年人群多重用药率及影响因素进行了系统综述，合并结果表明，65岁以上社区老年人群多重用药率为37%〔95%CI（34%，39%）〕，显示该人群多重用药高度流行，并且65岁以上社区老年人群多重用药率低于老年住院患者和长期照护机构老年人群，以往的研究支持这一结果，如一项系统综述研究结果显示，老年住院患者多重用药率为46%～84%［14］。一项针对60岁以上的住院患者现况调查结果表明，住院患者出院时多重用药率为76.3%［68］。澳大利亚一项针对1 157例70岁以上住院患者的研究显示，其多重用药率（5～9种）为48.2%［69］，而另一项澳大利亚平均年龄81岁的住院患者，其多重用药率（5～9种）达52.3%［70］。长期照护机构老年人群处于多重用药的危险之中，因其比社区居住老年人更加衰弱，具有更多的健康问题及功能和认知损伤，经常需要更多的药物治疗。如一项针对欧洲7国养老院老年人群的调查显示，其多重用药率为49.7%［71］。此外，系统综述结果表明，在长期照护机构老年人群中，当多重用药定义为5种及以上时，其多重用药率的范围为38.1%～91.2%［72］。此外，有研究显示初级卫生保健老年患者多重用药率最低为27%，最高为59%，本研究结果介于中间［14］。

本次研究结果表明，社区老年人合并的过度多重用药率为14%〔95%CI（12%，16%）〕，其结果也低于医院住院老年患者和长期照护机构老年人群。比如，在70岁以上的住院患者中，入院时过度多重用药率（≥10种）为23.8%，出院时为28.3%［69］。在年龄75岁并且常规服用8种以上药物的住院老年患者中，过度多重用药率（≥10种）为57.8%［73］。同样，欧洲养老机构老年人群的研究结果显示，过度多重用药率（≥10种）为24.3%［71］。系统综述结果显示该人群过度多重用药率（≥10种）最高可达65%［72］。

3.2 多重用药相关因素分析 纳入文献中，有13篇文献进行了多重用药相关因素多变量分析，描述性分析结果显示（2篇以上），在可干预的疾病相关的危险因素中，较多慢性病数量/多病共存是65岁及以上社区老年人多重用药的主要相关因素（7篇），此外，患有高血压（2篇）、糖尿病（3篇）和心脏病（2篇）等慢性病者均具有较高的多重用药率。随着人群老龄化和预期寿命延长，患有慢性病/多病共存的老年人逐渐增加，在65～74岁人群中，62%的老年人患有多病共存［72］，在85岁以上的人群中，超过81.5%的老年人患有多种慢性病如高血压、糖尿病、心脏病等［72，74］，控制慢性病常常需要服用不同种类的药物，而且治疗每种疾病往往需要一种或者不同种类的药物，相应导致多重用药的增加。

本次研究结果显示，较多的日常生活能力受限与较高的多重用药相关（4篇）。日常生活能力是老年人生活质量的重要指标，反映了老年人的健康状况和独立能力。导致日常生活能力受限的老年人多重用药增加的可能原因为：第一，多重用药的许多老年人常常患有多种慢性病，随着慢性病数量的增加，其日常生活能力逐渐下降；第二，多重用药所诱导的肝脏肾脏中毒，会明显改变药物在体内的代谢、分布和排泄，增加发生不良反应的风险，从而影响日常生活能力；第三，一些药物能改变认知和大脑平衡中心从而导致跌倒的危险和骨折的发生。本次研究结果中4篇文献分析结果揭示超重/肥胖与多重用药增多相关，可能的解释是，超重/肥胖是许多疾病的危险因素，引起老年人慢性病增多，因此需要许多药物来治疗，从而导致药物使用增加［75］。此外，自述健康状况不佳与多重用药密切相关（4篇）。健康状况与药物使用密切相关，患病的人或自认为患病的人常常寻求解决办法来缓解症状和体征，因而可能增加了多重用药。

在不可干预的危险因素中，有6篇文献多变量分析结果显示，在65岁以上社区老年人群中，较为年长者多重用药率明显高于较为年轻者，其可能原因是较为年长者患有更多的慢性病，而且疾病的症状较为严重，导致较为年长者比较为年轻者服用更多的药物［76-77］。本研究结果中3篇文献显示女性与多重用药呈正相关，然而，有4篇文献显示呈负相关，此外有3篇文献显示多重用药率与性别无关，社区老年人多重用药率在性别上呈现不同的结果，可能原因是不同国家和地区慢性病在性别分布上的差异；另外，不同性别的教育水平和社会经济地位不同也可能导致多重用药率性别的差异［78］。有关社区老年人多重用药率在人群特征尤其是性别上的差异，尚需进一步研究。

如上所述，多病共存及患有高血压、糖尿病、心脏病等慢性病患者，其多重用药明显增加。此外，日常生活能力受限和超重/肥胖往往引起慢性病的发生，从而影响了老年人健康状况，降低了老年人生活质量，导致多重用药的增加，提示在社区老年人群中，预防和控制多重用药、慢性病预防和管理尤为重要。在药物治疗上，医生和药师应基于循证处方，合理适当使用药物并进行药物监测，可有助于减少多重用药的发生，降低多重用药的危害。从公共卫生角度而言，预防慢性病及其多重用药，生活方式的干预十分必要，如提倡合理膳食营养、适度体育锻炼等可能有助于减少慢性病和多重用药的发生。

3.3 优点和局限性 根据严格的文献纳入和排除标准，本研究全面系统筛检了全球65岁及以上社区老年人多重用药中英文文献，对于纳入的49篇合格文献，采用倒方差权重的随机效应模型合并分析了全球社区多重用药率和过度多重用药率，敏感性分析显示研究结果较为稳定可靠。其次，纳入的49篇文献中，高质量研究占69.4%，低质量文献仅占4.1%，纳入研究的质量整体较高。然而，本研究仅检索了中英文两种语种，并未对其他语种文献进行检索，因此，纳入的原始文献在方法学上存在一定程度的局限，可能会产生一定的信息偏倚。此外，纳入的研究大多数为横断面研究（73.5%），难以得出多重用药及其相关因素之间的因果关系。

总之，本研究结果表明，65岁及以上社区老年人群多重用药高度流行，过度多重用药比较普遍。社区老年人群多重用药的主要相关因素有较多慢性病数量/多病共存及患有高血压、糖尿病和心脏病等慢性病，超重/肥胖、自述健康不佳、日常生活能力受限及较年老者和较低教育水平等。随着人口老龄化和慢病共存的增多，老年人多重用药问题日益凸显，给全球公共卫生带来了严重挑战。作为医疗卫生工作者，应该清楚认识这一危及老年人健康问题的严重性，知晓老年人多重用药的相关危险因素并采取措施，预防和减少多重用药引起的严重危害，如药物不良事件、跌倒或住院等不良后果。确定的多重用药的相关因素对发现和监测老年人群多重用药至关重要，在制定社区多重用药干预措施时，必须要考虑各种各样的多重用药相关因素，尤其是慢性病的预防和管理，医生和药师应基于循证处方，合理使用药物，从公共卫生角度而言，健康生活方式可能有助于减少慢性病和多重用药的发生。

作者贡献：李荔负责研究的构思与设计、实施及可行性分析、统计学分析和结果解释、论文撰写和修订；李莎、卫芸、张园园负责数据的收集和整理；闫丽娥对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。