以舌咽、迷走、位听神经损害为首发症状的Ramsay Hunt综合征临床分析

刘丽娟 张洁 孔双艳 刘海成 邢岩

Ramsay Hunt综合征是由水痘-带状疱疹病毒(varicella-zoster virus，VZV)感染引起的多发性神经炎，又称带状疱疹膝状神经节综合征[1-2]。典型的Ramsay Hunt综合征的临床表现为周围性面瘫、耳痛及外耳道皮肤水泡疹。但仍有少部分患者可出现以面神经以外的多组脑神经损伤，其中位听神经受累占20%，舌咽神经、迷走神经受累仅占0.9%[3]。由于这部分患者典型症状出现较晚，给早期诊断和治疗带来一定的困难，容易误诊，延误治疗。基于此，本文回顾性分析我院收治的6例以舌咽、迷走、位听神经损害为首发症状的Ramsay Hunt综合征临床特点，分析治疗及预后，旨在提高对本病的认识，从而早诊断、早治疗，避免误诊、误治。

1 对象和方法

1.1 观察对象收集航空总医院2015年6月至2019年8月收治的以舌咽、迷走、位听神经损害为首发症状的Ramsay Hunt综合征6例。入组标准：满足Ramsay Hunt综合征诊断标准，即伴有周围性面瘫、耳痛和/或耳部疱疹，和/或耳蜗前庭及其他脑神经症状体征，且排除其他病因[4]。排除标准：以周围性面瘫为首发症状的Ramsay Hunt综合征；未完成12个月随访的患者。

1.2 方法回顾性分析6例以舌咽、迷走、位听神经损害为首发症状的Ramsay Hunt综合征患者的临床表现、实验室检查(面神经神经传导、纯音测听、电子喉镜检查、头颅MRI、腰穿)、治疗及预后信息。

Ramsay Hunt 综合征疗效评定标准[4]，治愈：疱疹消失，面瘫及眩晕、听力减退、耳鸣等症状消失；有效：疱疹消失，面瘫不完全恢复、眩晕、听力减退、耳鸣等症状缓解；无效：面瘫及眩晕、听力减退、耳鸣等症状无缓解。

1.3 统计学处理所有计量资料均符合正态分布，采用均数±标准差表示。

2 结果

2.1 一般情况6例患者中男3例、女3例，年龄34～70岁，平均(57.2±12.1)岁。1例发病前上呼吸道感染。有糖尿病史2例，高血压病史3例，其中1例具有上述两种病史。具体见表1。

2.2 临床表现4例首发症状为声音嘶哑和咽痛，2例首发症状为眩晕恶心呕吐。6例患者于 3～14 d〔平均(7.5±4.0)d〕内发现病变侧周围性面瘫，6例均出现耳痛，2例伴有病变侧耳后疱疹，3例听力下降。6例病程中均有声嘶、单侧咽痛。

2.3 面神经神经传导6例患者均在发现面瘫后4 d内完善神经传导检查。结果提示，所有患者均出现病变侧面神经运动传导潜伏期较对侧延长25%～40%〔平均(28.7±6.2)%〕，5例患者病变侧面神经运动波幅较对侧下降28%～59%〔平均(39.4±14.2)%〕。

2.4 纯音测听6例患者均行纯音测听检查，3例患者提示轻度感音神经性耳聋，支持听力下降主观症状。

2.5 电子喉镜检查5例患者完善电子喉镜检查，其中2例患者可见声带麻痹(图1A～1D)，4例患者病变侧出现散在白色点状伪膜(图1E～1F)。

表1 6 例Ramsay Hunt综合征患者基本临床信息

图 1 患者电子喉镜表现：病例2治疗前后电子喉镜变化：治疗前(图A、B)左侧声带呈弓形(黑色箭头)，固定，闭合欠佳；治疗1个月(图C、D)：左侧声带弓形固定于旁正中(白色箭头)，右侧声带代偿运动，闭合欠佳，较前变化不大；病例4右侧梨状窝黏膜水肿，附着伪膜(黄色箭头)，右侧声带水肿(蓝色箭头)(E、F)

2.6 头颅MRI表现6例患者均行头颅核磁共振检查，其中3例可见基底节区或放射冠腔隙性脑梗死(表2)，余3例未见异常。

2.7 脑脊液6例患者中3例行腰穿查脑脊液。脑脊液常规、生化、寡克隆区带、髓鞘碱性蛋白、24 h IgG合成率、细胞学、病毒学(TORCH)、自身免疫性脑炎抗体谱及副肿瘤标记物均未见异常。

2.8 治疗及转归Ramsay Hunt综合征的治疗原则是抗病毒联合糖皮质激素药物。6例患者发现面瘫后均很快予甲泼尼龙(60 mg/d口服或120 mg/d静脉点滴，疗程1周)同时联合阿昔洛韦(0.75 g/d口服或2 g/d静脉点滴，疗程2～3周)，具体见表2。6例患者均同时予营养神经(维生素B1+腺苷钴胺)、针灸、理疗等对症治疗。

6例患者疗程结束时，所有病例耳痛、咽痛均减轻或缓解，病例1和病例4耳后疱疹均消失，病例2、病例4和病例6眩晕恶心呕吐缓解，病例2和病例6听力部分恢复。6例患者均出院后随访12个月，治愈4例，2例仍遗留部分面瘫和声嘶，其中1例遗留饮水呛咳。

3 讨论

Ramsay Hunt综合征发病率为0.005%，冬春季发病率较高，高龄、系统性疾病(如糖尿病、肾脏病、发热、高血压等)、劳累等是常见诱因。Ramsay Hunt综合征最常受累的为面神经，亦可累及其他多组脑神经(如三叉神经、位听神经、舌咽神经、迷走神经、副神经、舌下神经)和颈2-4神经节。多脑神经受累导致的多发性脑神经炎占所有Ramsay Hunt综合征患者的1.8%，其参与的机制有三种常见的假设[5]：胚胎学和解剖学假说、血管炎假说、脑干反射路径假说。

由于病毒侵袭的脑神经部位不同，Ramsay Hunt综合征的临床异质性也比较大。除周围性面瘫外，患者可出现咽痛声嘶、饮水呛咳、吞咽困难、眩晕、听力下降等多脑神经受累表现。当患者以其他脑神经受累为首发症状时，极易首诊误诊。本文4例患者因声嘶咽痛，误诊为咽喉炎。2例因眩晕恶心呕吐，伴有听力下降，误诊为梅尼埃病。当临床出现“周围性面瘫、耳部疱疹和耳痛”典型的三联征时，Ramsay Hunt综合征的诊断并不困难。本文病例1和病例4，临床先后均出现典型的三联征，因此得以早期诊断。而少部分患者在病程中并不出现耳部疱疹，尤其是以面神经以外的脑神经损害为首发症状的Ramsay Hunt综合征，给临床的早期诊断带来了挑战。此时，耳痛可能是疾病诊断的重要依据之一。研究发现，耳痛可先于耳部疱疹2～3 d出现，持续7～10 d[6-7]。本文6例患者在临床早期均有明显耳痛，仅有2例出现耳部疱疹。对于缺乏耳部疱疹的周围性面瘫患者，当合并多脑神经损害时，需要首先除外脑桥、小脑脑桥角处的炎性、占位和脱髓鞘等疾病。此类患者，需完善相关辅助检查以明确及鉴别诊断，包括头颅MRI、腰穿检查脑脊液等。头颅MRI多可见相应部位的病灶，脑脊液可有细胞数增加、蛋白升高、相关抗体阳性、蛋白-细胞分离等异常现象。本文4例仅有“周围性面瘫、耳痛”而缺乏耳部疱疹的患者，均行头颅MRI检查未见脑干部位占位、缺血、出血等病变，其中3例行腰穿脑脊液，常规、生化、寡克隆区带、髓鞘碱性蛋白、24 h IgG合成率、细胞学、病毒学(TORCH)、自身免疫性脑炎抗体谱及副肿瘤标记物均未见异常，均排除了颅内感染、颅内脱髓鞘等可能的疾病，最终临床诊断为Ramsay Hunt综合征。

表2 6 例Ramsay Hunt综合征患者辅助检查、治疗及预后

Ramsay Hunt综合征累及舌咽及迷走神经时，电子喉镜可有特征性改变，典型病例可见局限在一侧的喉黏膜疱疹；无典型疱疹的病例，病变早期表现为一侧声带固定，同侧喉黏膜局灶性点状伪膜，随病情进展喉黏膜可见白色伪膜，病变后期喉黏膜可完全恢复正常，但声带麻痹较难恢复。这与其他喉部疾患，如喉真菌病及喉部结核所致的喉黏膜溃疡、结节伴白色假膜有所区别，且这类疾病喉黏膜病变多为双侧。本文5例行电子喉镜检查，其中4例患者均发现点或片状白色伪膜，符合电子喉镜的特征性改变，1例(患者2)黏膜未见异常，仅见声带麻痹固定，其可能解释的原因是电子喉镜检查时间在病程20d，推测口腔黏膜病变在此时间段可能恢复正常。

Ramsay Hunt综合征的治疗原则是抗病毒联合糖皮质激素药物治疗，此外同时配合营养神经、针灸、理疗等辅助治疗，有助于促进症状恢复。抗病毒治疗应在症状出现后72h内开始使用[7-8]。早治疗的患者，面瘫的完全恢复率为75%，7 d之后接受治疗的患者完全恢复率为30%。且阿昔洛韦的治疗效果与给药方式无明显相关性[9-10]。本文6例患者均在发现周围性面瘫后才予以抗病毒及激素治疗，其中5 d内开始治疗的3例患者症状完全恢复，在8～14 d开始治疗的3例中，1例完全恢复，其他2例均遗留有部分，面瘫、声嘶、饮水呛咳与听力下降症状，支持早治疗患者面瘫恢复较好这一观点。一般认为，静脉滴注疗效优于口服，但本组6例患者，其中口服阿昔洛韦治疗的3例症状完全恢复，静脉滴注阿昔洛韦的3例中2例遗留部分症状，支持上述阿昔洛韦疗效与给药方式无关这一观点。

Ramsay Hunt综合征的脑神经损害一般于2周左右恢复，少数患者遗留有永久性面瘫、疱疹后神经痛、听力损失等症状，多见于治疗不正规的患者，有肥胖、糖尿病病史的患者预后差[4]。本组有糖尿病病史的2例患者，经正规抗病毒联合糖皮质激素治疗后，12个月随访时仍遗留部分症状，预后相对差，与既往研究一致。研究发现，疾病早期面神经神经传导检查有助于预后评估，当患者出现神经轴索损伤时预后更差[11]。一般认为，周围神经运动传导潜伏期延长提示神经脱髓鞘，运动波幅下降提示神经轴索损伤。经12个月随访，本组2例以运动波幅下降为主的患者面瘫恢复更差，而其他4例以运动传导潜伏期延长为主的患者恢复相对较好，同样支持这一观点。一般认为，神经电生理的轴索损害在神经病变2周后才能发现，但本组病例在发现面瘫后早期即行神经传导检查，发现部分患者存在脱髓鞘及轴索损害，其原因可能为该病早期累及后组脑神经症状明显，患者及医生忽略或未及时发现早期面瘫的存在，而更多关注其他症状。这也提醒临床工作者，在临床诊疗中遇到类似疾病时，应该关注患者整体情况，避免遗漏不典型的临床表现。

综上，以舌咽、迷走、位听神经损害为首发症状的Ramsay Hunt综合征临床罕见，容易误诊，延误治疗。因此临床诊疗中应进行准确的病史记录和体格检查，及时行电子喉镜、神经传导等相关检查，才能提高对本病的认识，从而早诊断、早治疗，以减少该病后遗症的发生，提高患者生活质量。