李东垣学术思想及《脾胃论》用药规律浅析

楚永庆 李桃桃 陈霞 林亦鑫 陈英群

1.同济大学附属杨浦医院 上海 200090 2.同济大学医学院 3.同济大学中医研究所

李东垣（1180—1251），名杲，字明之，真定人，金元四大家之一。师从易水学派张元素，在其学术思想基础上，结合《黄帝内经》《难经》及《伤寒杂病论》等医学经典著作，以及自身长期的临床实践，提出“内伤脾胃，百病由生”[1]15“补脾胃，重胃气”[1]62“脾胃为元气之根本”[1]4等学术观点，被后世称为“补土派”。

《脾胃论》是李东垣的代表性著作，为其晚年撰写，全书分为上中下三卷。卷上引经据典，阐述脾胃的生理特性、脾胃盛衰，并创制出补脾胃泻阴火升阳汤等方剂；卷中提出气运衰旺、饮食劳倦、四季时令对脾胃的影响，创制出补中益气汤、李氏清暑益气汤等名方流芳古今，时至今日诸多医家还在应用；卷下提出脾胃与其他脏腑之间的关系，着重阐述了“内伤脾胃，百病由生”，并创制诸多方剂。本文旨在对全书所涉药物进行频次统计，并归纳总结、分析其用药规律，以期指导临床实践。

1 李东垣学术思想简介

李东垣所生活的金元时期，战乱不断，民不聊生，百姓忧思劳倦，饥饱失调，起居饮食失常，最易损伤脾胃。正如《医旨续余·列张刘李朱滑六名师小传》所云：“彼当金元扰攘之际，人生斯世，疲于奔命，未免劳倦伤脾，忧思伤脾，饥饱伤脾……”[2]李东垣作为“补土派”的创始人，全面系统性地阐述了脾胃学说，为内伤杂病的临床治疗作出了重要贡献。现将其学术思想简要总结如下。

1.1 脾胃与元气 李东垣认为脾胃为元气之本、人体之本，胃气充盈，则元气充足；脾胃受损，则元气衰弱。《脾胃论》卷上多处引用《黄帝内经》原文，强调人以胃土为本，更应重视胃气，尤其是胃阳。如《脾胃虚实传变论》中提出，“历观诸篇而参考之，则元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气”[1]4“五脏皆得胃气，乃能通利”[1]4。另参考“少火生气，壮火食气”的观点，提出“火与元气不两立”[1]32的观点，认为脾胃受损，元气衰弱，则阴火亢盛，并创立了甘温除热的治疗大法和以升脾阳为主的诸多方剂。也有诸多医者认为“火与元气不两立”是指火与元气两者一胜一衰，火与元气相争是内伤发热的原因，如王培等[3]运用这一思路治疗肺癌发热，增强了患者自身抵抗力，提高了生存质量，延长了生存周期。

1.2 脾胃与气机 中医讲究整体观念，李东垣在重视整体的同时，更视脾胃为气机升降之枢纽。脾胃健运，升则上输心肺，降则下归肝肾膀胱，使清阳出上窍，浊阴走下窍。《脾胃论》中以四季的升降浮沉来隐喻人体气机的变化，春夏宜升，秋冬宜降，一年的升降浮沉皆仰仗于长夏的枢纽作用，而人体气机的升降运动则依靠脾胃的枢纽作用，由此形成了李东垣的用药特色，即《脾胃论》中所提及的“随时加减用药法”，即根据四季时令不同，气机的运动方式不同，运用不同的中药配伍和加减。

1.3 脾胃与百病 李东垣认为，脾胃内伤为百病之源，若脾胃受损，则无法滋养元气，从而导致元气衰弱，影响五脏六腑、十二经脉的正常运行，产生外感或内伤疾病，正如《脾胃论·脾胃胜衰论》“百病皆由脾胃衰而生也”[1]15、《脾胃论·脾胃虚实传变论》“五脏皆得胃气，乃能通利”[1]3等所述。《脾胃论》卷下着重介绍了脾胃与五脏六腑、九窍和经络的关系，明确提出不仅大肠、小肠属于胃，五脏六腑、九窍、十二经、十五络及四肢、肌肉皆受胃气滋养，脾胃虚则五脏六腑经络俱病，九窍不通，百病生焉。

“内伤脾胃，百病由生”[1]15理论对后世医家产生了深远影响。如孟河医派以调补脾胃及调畅气机法为主治疗内伤杂病[4]，清代沈金鳌据此创制“脾统四脏”学说。国医大师颜德馨教授遵其旨，认为临床有心脾、肺脾、肝脾、脾肾同病等兼证，常从脾论治内科疾病，灵活化裁，确具疗效[5]。李冀教授认为水肿多发于中气虚弱，脾失健运，水液运行不畅，临床运用升阳益胃汤治疗，取得一定治疗效果[6]。何迎春教授认为耳鸣病机主要是浊邪害清、清气不升和阳气内郁，治疗从“化浊邪”“升清气”“升阳散火”出发，运用益气聪明汤及升阳散火汤加减，屡获良效[7]。国医大师周仲瑛教授[8]认为脾虚气陷，清浊泌别失常，精微下泄，致成乳糜尿，运用补中益气汤治疗，疗效显著。

1.4 胃气与用药 李东垣顾护胃气思想可追溯于《伤寒论》。张仲景善用甘草、大枣及粳米等甘缓之品顾护胃气，而李东垣善用甘草、白术、苍术与陈皮以顾护胃气，更注重保护胃阳。甘草缓中护胃、调和诸药，苍、白术苦温，陈皮辛温，四者既调畅气机，亦补益脾气、顾护胃阳。李东垣虽被称为“补土派”，但也善用汗、吐、下三法，祛邪以扶正，始终注重顾护胃气。《脾胃论·脾胃胜衰论》云：“大法云，汗之则愈，下之则死。若用辛甘之药滋胃，当升当浮，使生长之气旺。言其汗者，非正发汗也，为助阳也。”[1]8甘温补气药与辛温解表药同用，成为辛甘之药，可有顾护胃气、补益脾阳及开腠理以祛邪的作用。李东垣[9]《内外伤辨惑论·辨内伤饮食用药所宜所禁》中云：“因治其饮食之内伤，而使生气增益，胃气完复，此乃因曲而为之直也。”“曲”是指饮食伤胃而致胃气升降失常，“直”为用风药升发胃气使气机畅通，如枳术丸中体现为治痞且强胃，祛邪且扶正；润肠丸中体现为润燥、和血、疏风三者同用，同样也体现了祛邪且扶正的思想，由此可见顾护胃气及祛邪扶正是李东垣的用药特色。顾护胃气的思想对现代临床有着重要指导作用。连建伟教授认为尤其是疑难重症，顾护胃气是为首要，反复强调存一分胃气，便有一分生机[10]。李董男[11]采用“扶正祛邪”法辨治新型冠状病毒肺炎，参考李东垣顾脾扶正、甘温除热、升阳除湿的治疗思路，全程注意顾护脾胃，防止药邪损害。

除此之外，李东垣组方十分重视君臣佐使的配伍，指明君臣有序，相与宣摄，则可以御邪除病。同时认为药物的气味也有阴阳的存在，气之阴阳为寒热温凉，而味的阴阳为酸苦甘辛咸。正如《脾胃论》中所言：“一物之内，气味兼有，一药之中，理性具焉。”[1]28其次重视服药禁忌。《脾胃论》中有10首方剂明确指出忌食要点，如黄芪人参汤忌酒、湿面、大料物之类及过食冷物，散滞气汤忌湿面、酒，皆因湿面之类会影响脾胃气机运畅，使得气机郁滞，助长阴火。另外，李东垣倡导病后应加强身心调摄，强调顺四时、节饮食、慎起居、避风寒、畅情志等生活方式的综合调摄对疾病防治的重要性。

2 《脾胃论》用药规律研究

2.1 资料和方法 将《脾胃论》（人民卫生出版社2005年8月出版）中的63首方剂按照顺序罗列，后将每一味中药按照第9版 《中药学》教材 （中国中医药出版社2012年7月出版）进行分类，并对中药别名进行规范，例如干葛统一为葛根，橘皮统一为陈皮，米壳统一为罂粟壳等。采用Excel软件进行统计，并进行数据分析。

2.2 结果 共纳入101味中药，单味药中炙甘草使用频数最高，人参、陈皮次之。除以上三味外，使用频数超过20的还有白术、升麻、当归、黄芪、柴胡。见表1。这些药物也是李东垣补中益气汤、补脾胃泻阴火升阳汤的主要成分。按功能进行分类，统计分析发现补气药居多，解表药与理气药分列第2、3位。见表2。

表1 中药使用频数

表2 药物功效分类统计

2.3 讨论 李东垣《脾胃论》用药特色主要体现在以下几个方面。

2.3.1 善用补虚药 补脾胃元气，主要体现在补虚药中，以甘温益气为主，如人参、黄芪、白术、炙甘草等，共使用113次，占所有补虚药的71.5%，占所有中药频数的21.2%。李东垣认为元气受禀于先天，但是需要后天脾胃之气的滋养，脾胃之气充足则元气充足，正气存内，邪不可干。《素问·脏气法时论篇》云：“脾欲缓，急食甘以缓之。”炙甘草、人参、黄芪等药甘温益气，可温补脾胃，其中人参性味甘、微苦、微温，归脾、肺经，张元素和李东垣将人参作用分为补元气、止渴生津、和中等三方面[12]。根据元气理论，人参可入脾、肺两经，能补脾补元气，使脾胃旺盛，元气不衰。

2.3.2 善用解表药 李东垣善于运用解表药，主要为风药，如升麻、柴胡、羌活、防风等，作用体现在以下几个方面。

2.3.2.1 风升脾阳 脾气主升，运用风药可引脾阳上升，则水谷精微可以周流其他脏腑，对脾胃虚弱导致的气陷有明显的作用。李东垣在补脾胃元气的基础上，还善于配伍风药，如补中益气汤、补脾胃泻阴火升阳汤、升阳益胃汤中均以人参、黄芪、甘草等补益脾胃，柴胡、升麻等以助脾阳、升举阳气。田凤杰[13]运用风药升发脾阳，治疗脾胃气虚型功能性消化不良，临床疗效明显，不仅仅改善了患者的症状，还能够缓解患者的焦虑、抑郁状态。

2.3.2.2 风能胜湿 脾喜燥恶湿，脾为阴土，易受湿邪。脾主运化，脾胃虚弱，导致运化无力，湿邪内停。而风性主动，风性善行，风能胜湿，可以宣散湿邪，从而也有助于脾阳的升发，如羌活胜湿汤、除风湿羌活汤、生姜和中汤等。《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”王俊军[14]运用羌活胜湿汤治疗风寒湿引起的痹症，并认为羌活、独活两药合用可通利关节而止痹痛。

2.3.2.3 风能开郁 《脾胃论·君臣佐使法》云：“风药升阳以发火郁。”[1]20李东垣认为“阴火”乃脾胃虚弱，气机升降失调，郁而化火所致。风药具有发散的功效，可以发散郁聚之邪，且风药多归肝经，可理肝经生发之气，故常用柴胡、升麻、葛根等风药发散郁火、调畅气机。现代临床常在辨证基础上辅以风药治疗抑郁症[15]。

2.3.3 补气药与理气药同用 《脾胃论》中理气药的使用频数居第3位，依次为陈皮（27次）、木香（9次）、青皮（8次）、枳实（7次）、橘红（2次），其中陈皮（橘皮）性味辛、苦，温，归脾、肺经，功能理气调中、燥湿化痰。李东垣[16]《珍珠囊补遗药性赋》谓陈皮：“可升可降，阳中之阴也。其用有二：留白补胃和中，去白消痰泄气。”

全书63首方剂中，共有32首补气药与理气药同用，占比50.8%。卷上有升阳益胃汤、通气防风汤，卷中有补中益气汤、黄芪人参汤、除风湿羌活汤、调中益气汤、清暑益气汤，卷下有清神益气汤、半夏白术天麻汤、清燥汤、升阳汤、升阳除湿汤、益胃汤、生姜和中汤、强胃汤、温胃汤、和中丸、藿香安胃散、异功散、葛花解醒汤、枳术丸、橘皮枳术丸、半夏枳术丸、干姜枳术丸、生姜枳术丸、和中丸、当归和血丸、白术散、加减平胃散、散滞气散、丁香茱萸汤、草豆蔻丸。对这些方剂中补气药和理气药同用情况进行统计，可发现炙甘草与陈皮联用次数高达21次，陈皮与人参20次，陈皮与黄芪15次。而三味中药联用主要以炙甘草、陈皮、人参为主，共15次。见表3。

表3 联合用药频数

在以补气药为主的方剂中，加入少许理气药，乃有事半功倍之效。可从以下三个方面来认识李东垣补气药与理气药同用的价值：（1）学术思想方面：《脾胃论》中多数脾胃疾病的病因都是本虚标实，本虚为脾胃虚弱，标实为阴火炽盛。而李东垣善用辛、甘、苦，可分别对应理气、补脾胃、泻阴火，辛与苦可对应理气药，甘可对应补气药，故补气药与理气药同用也是一用药思路，与李东垣的元气理论、阴火学说、脾胃为气机升降枢纽等学术思想相呼应。（2）药物性味方面：《素问·脏气法时论篇》言：“辛散，酸收，甘缓，苦坚，咸软。”补益药大多味甘，略滋腻，容易阻碍气机的畅通，影响脾胃的枢纽作用；而理气药多为辛、苦、温，能行能散，可以调畅气机，防止补气药阻遏气机，更助脾胃运化。（3）药物功效方面：理气药与补气药两者同用，一方面理气药配合补气药可使气机畅通，理气健脾，补而不滞，如补中益气汤方中黄芪、人参、白术等补气之品，虽然可以补益脾胃，但患者往往“虚不受补”，若一味补益，则恐过于滋腻，反而加重脾胃运化负担，妨碍气机运行。若加入少量陈皮，则可以理气健脾，使诸药补而不滞。另一方面，补气药配合理气药可扶正祛邪、理气宽中、消痞散结，如和中丸、枳术丸等，正如《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》所言：“橘皮……以导气，又能益元气，得诸甘药乃可。”[1]33

3 结语

李东垣学术思想主要包括以下方面：脾胃为元气之本，“火与元气不两立”；脾胃为气机升降之枢纽；内伤脾胃，百病由生；顾护胃气。当今社会，疾病谱复杂，各系统疑难杂症不断增加，《脾胃论》以及李东垣的学术思想，尤其是“内伤脾胃，百病由生”[1]15、调脾胃以安五脏[6]等观点，一直发挥着重要的临床指导作用，如运用阴火理论及升阳散火法治疗消渴病[17]，“补中、升阳、降阴火”防治肿瘤[18]，调理升降之枢[19]，升阳法治疗疑难杂症[20]等等。

《脾胃论》是李东垣脾胃学说理法方药之集大成者，其用药组方以补气、升阳、理气为主，重视气机调达。补气药善用甘温益气之人参、黄芪、炙甘草、白术，以味甘之品缓脾、补元气，使脾胃之气充足；同用升麻、柴胡等风药，以达到升发脾阳、胜湿、开郁之效；佐以陈皮、木香等理气药，使其补而不滞。同时在不同疾病的理法方药中始终贯彻“顾护胃气”的原则，由此形成了较为完善的脾胃学说，被称为金元四大家之“补土派”。后世医家博采众长、取其精华，在李东垣脾胃学说益气升阳之法的基础上，缪希雍主张脾胃阴阳分治，更侧重脾阴，并制定补益脾阴大法；叶天士认为脾胃应当分析而论，并创立胃阴学说，使脾胃学说日趋完善，古为今用，代代传承，传承精华、守正创新。