消瘀泄浊饮对慢性肾脏病2～4期患者Th17/Treg细胞免疫平衡的影响

来洁 王安妮 朱梦洁 夏璁 鲁科达 何灵芝

1.杭州市萧山区中医院 杭州 311201 2.杭州市中医院丁桥院区 3.浙江绿城心血管病医院4.浙江中医药大学附属第一医院

Harrington等[1]于2005年首次提出了辅助性T细胞17（T helper cell 17，Th17）的概念。 Th17能分泌特异性炎症细胞因子白介素-17（interleukin-17，IL-17），广泛参与多种自身免疫性疾病、感染性疾病、肿瘤以及慢性炎症性疾病的发生、发展[2]。调节性T细胞（regulatory cells，Treg）是一群具有免疫抑制功能的T细胞，在维持机体的免疫平衡、免疫耐受方面具有重要作用[3]。Th17/Treg保持平衡，有利于机体免疫稳态的维持，如果Th17/Treg失衡将会导致疾病发生乃至恶化。

消瘀泄浊饮是国家级名中医李学铭教授的自拟方，在临床上广泛应用于慢性肾衰竭气虚夹瘀证的治疗[4]。在前期研究中，本课题组发现慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）2～4期患者存在微炎症状态，体内促炎因子白介素-6（interleukin-6，IL-6）、IL-17水平明显增高，而抑炎因子白介素-10（interleukin-10，IL-10）显著降低，促炎和抑炎因子水平呈现失衡状态[5]。在既往研究的基础上，本课题组进一步研究了消瘀泄浊饮对CKD 2～4期气虚夹瘀证患者外周血Th17/Treg细胞水平的影响，现将结果报道如下。

1 资料和方法

1.1 纳入标准 （1）依据2002年美国国家肾脏基金会所属肾脏病预后质量倡议（Kidney Disease Outcomes Quality Initiative，K/DOQI）专家组发布的《K/DOQI慢性肾脏病临床实践指南》[6]，符合CKD 2～4期的诊断标准；（2）参照《中药新药临床研究指导原则》[7]，符合中医气虚夹瘀证的辨证分型；（3）年龄18～65岁，感染、酸中毒、电解质紊乱、高血压等得到较好控制；（4）所有患者均自愿接受临床研究并签署知情同意书。本研究通过浙江中医药大学附属第一医院伦理委员会要求（伦理审批号码：2017-KL-056-01）。

1.2 排除标准 （1）近1个月参加过或正在参加其他临床研究者；（2）急性肾功能衰竭以及行肾脏替代治疗者；（3）近6个月内接受血管紧张素转化酶抑制剂（angiotension converting enzyme inhibitors，ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（angiotensin receptor blocker，ARB）、激素或免疫抑制剂治疗者；（4）酸中毒、水电解质紊乱、感染、出血等无法纠正者，脏器功能严重受损者；（5）恶性肿瘤患者；（6）近期有手术史者；（7）不配合治疗者；（8）妊娠和哺乳期女性。

1.3 分组 根据纳入和排除标准，选取在浙江中医药大学附属第一医院肾脏内科诊治的门诊及住院患者80例，按照随机数字表分成治疗组和对照组，每组40例。对照组男21例、女19例；年龄26～65岁，平均（51.83±10.81）岁；病程3～9年，平均（6.25±2.16）年；CKD 2期10例、CKD 3期14例、CKD 4期16例。治疗组男22例、女18例；年龄19～65岁，平均（49.93±13.00）岁；病程3～9年，平均（6.18±1.78）年；CKD 2期9例、CKD 3期18例、CKD 4期13例。两组患者性别、年龄、病程、疾病分期差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.4 治疗方法 两组患者均给予优质低蛋白饮食，配合复方α-酮酸片治疗，并控制血压、血糖、血脂，同时给予纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱等基础治疗。治疗组在此基础上结合中医辨证，予以中药消瘀泄浊饮汤剂治疗。方药组成：生黄芪30g，牛膝12g，桃仁12g，地龙12g，制大黄10g，车前草20g。 所有药物均由浙江中医药大学附属第一医院药房统一提供，1剂/d，分早晚两次服用。两组患者均治疗12周。

1.5 观察指标 治疗前和治疗12周后分别以流式细胞仪检测两组患者外周血Treg细胞、Th17细胞占CD4+T细胞的比例，以全自动生化分析仪检测血肌酐（serum creatinine，Scr）、血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、24h尿蛋白定量（24 hour urinary protein quantity，24UPr）、白蛋白（albumin，ALB）、低密度脂蛋白胆固醇 （low density lipoprotein cholesterin，LDLC），以贝克曼库尔特血细胞分析仪检测血红蛋白（hemoglobin，HGB）水平。

1.6 安全性指标 治疗过程中监测患者肝功能和心电图等安全性指标的变化。

1.7 疗效标准 疗效判定标准参照 《中药新药临床研究指导原则》[7]制定。显效：相关临床症状、体征明显减轻，Scr降低≥30%；有效：相关临床症状、体征均有减轻，Scr降低＜30%且≥20%；无效：相关临床症状、体征没有改善，甚至恶化。总有效率（%）=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。

1.8 统计学分析 应用SPSS 19.0统计软件进行统计学分析。计量资料以±s表示，两组间比较，满足正态分布的用t检验，不满足的用秩和检验；两组内比较，满足正态分布的用配对t检验，不满足的用配对秩和检验。计数资料以例数和百分数描述，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后Scr、BUN、24UPr、LDL-C、ALB、HGB水平比较 治疗前两组患者Scr、BUN、24UPr、LDL-C、ALB、HGB水平差异无统计学意义（P＞0.05）。 与治疗前比较，治疗后治疗组Scr、BUN、24UPr水平下降，ALB水平上升，差异有统计学意义（P＜0.01）；LDL-C水平下降，差异有统计学意义（P＜0.05）；HGB差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后组间比较，治疗组Scr、BUN低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；24UPr、HGB、LDL-C、ALB水平差异无统计学意义（P＞0.05）。 见表1、2。

表1 两组患者治疗前后Scr、BUN、24UPr比较

表2 两组患者治疗前后LDL-C、ALB、HGB比较

2.2 两组患者治疗前后Th17细胞、Treg细胞数量比较 治疗前两组Th17细胞、Treg细胞数量差异无统计学意义（P＞0.05）。与治疗前比较，治疗后对照组Th17细胞、Treg细胞数量差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗组Th17细胞数量降低，Treg细胞数量升高，差异有统计学意义（P＜0.01，P＜0.05）。 治疗后组间比较，治疗组Th17细胞数量低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），Treg细胞数量差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组患者治疗前后Th17细胞、Treg细胞数量比较（%）

2.3 两组患者总体疗效比较 治疗12周后，对照组总有效率为15.0%，治疗组总有效率为42.5%，两组差异有统计学意义（P＜0.01）。 见表4。

表4 两组患者疗效比较

2.4 两组患者不良反应观察 本研究期间，对照组1例患者血钾轻度升高（5.9mmol·L-1），予利尿排钾等治疗后，血钾恢复正常，其他患者未发生明显不良反应，无患者退出临床研究。

3 讨论

CD4+T细胞在不同的作用下可分化为辅助性T细胞1（T helper cell 1，Th1）、辅助性T细胞2（T helper cell 2，Th2）、Th17和Treg四个不同的亚群。其中，Th17细胞和Treg细胞是近年来新发现的两个细胞亚群，其分化发育、功能发挥受到Th1型、Th2型效应T细胞以及自身分泌产生的细胞因子的调节，广泛参与自身免疫性疾病、感染、肿瘤等疾病的发生和发展[8]。

Th17细胞由IL-6和转化生长因子-β（transforming growth factor-β，TGF-β） 共同诱导辅助性T细胞分化而成。分化成熟后的Th17细胞能分泌一系列的细胞因子，如IL-17、肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）等，在防御病原菌感染、介导炎性反应、参与机体免疫应答方面具有广泛的作用[9-10]。目前研究显示，在T细胞与B细胞均缺陷小鼠的肾小球内注射Th17细胞或Th1细胞，均能导致肾小球肾炎[11]，表明Th17细胞和Th1细胞均与肾小球肾炎的发生有关。另有多项研究发现，在抗肾小球基底膜肾小球肾炎、抗中性粒细胞胞质抗体相关性肾炎、狼疮性肾炎、IgA肾炎、膜性肾病等各种不同类型的肾炎中，Th17细胞占CD4+T细胞的比例均有不同程度升高[12-13]。由此，笔者推测Th17细胞可促进肾小球疾病的发生和发展。

Treg细胞是具有免疫抑制功能的一群T细胞，主要分泌IL-10和TGF-β等细胞因子，广泛参与了自身免疫性疾病、移植免疫、肿瘤免疫等病理生理过程。免疫抑制是Treg细胞最重要的特性，其能够有效抑制效应T细胞的增生和活化[3]。关于Treg细胞与CKD的关系，张俊涛等[14]研究发现，尿毒症患者的外周血中，Treg细胞、TGF-β1及IL-10的含量显著下降，而且三者均与BUN、Scr、肾功能恢复正常所需时间呈明显负相关，即Treg细胞、TGF-β1及IL-10含量越低，患者的肾功能越差，因此肾功能恢复所需时间及住院时间越长。

刘璠娜等[15]研究发现，尿毒症患者的维甲酸相关孤 核 受 体 γ t（retinoid-related orphan receptor γt，RORγt）/叉头框转录因子p3（forkhead box p3，Foxp3）的比值明显高于健康志愿者，而且外周血中Th17细胞/Treg细胞比例增高，Treg细胞减少。廉琳等[16]通过检测外周血Th17细胞和Treg细胞表达发现，与健康对照组比较，原发性膜性肾病（primary membranous nephropathy，PMN）组患者Th17细胞表达增加，Treg细胞表达减少，证实PMN患者体内存在着Treg细胞和Th17细胞免疫紊乱的现象。本研究发现，在CKD 2～4期的患者中，Treg细胞可明显降低，Th17细胞可明显升高，患者体内存在着Th17、Treg的免疫失衡，影响着患者疾病的发生、发展。

消瘀泄浊饮在临床上广泛用于气虚夹瘀慢性肾衰竭患者的治疗[4]，方中重用生黄芪补气行气，制大黄通腑泄浊，牛膝、桃仁、车前草、地龙活血祛瘀通利，可有效减轻患者气虚夹瘀所致的临床症状。药理学研究提示，高剂量黄芪能够抑制Th17的分化，减少IL-17分泌，减轻炎症反应[17]；大黄素同样能抑制Th17增殖，并通过拮抗IL-17产生，影响核因子-κB（nuclear factor-κB，NF-κB） 核转位，减少IL-6等炎症因子释放，抑制炎症反应[18]。研究证实，消瘀泄浊饮能通过降低TGF-β1水平[19]，抑制α-平滑肌肌动蛋白（α-smooth muscle actin，α-SMA）的表达[20]，从而能够抗肾间质纤维化；还能通过上调基质金属蛋白酶-9（matrix metalloproteinase-9，MMP-9）和下调基质金属蛋白酶组织抑制因子-1（tissue inhibitor of metalloproteinases-1，TIMP-1）的表达，减少铁蛋白（ferritin，FN）、Ⅳ型胶原（collage type Ⅳ，Col Ⅳ）沉积，保护残肾功能[19]。上述机制说明，消瘀泄浊饮配合CKD基础治疗对改善肾功能，延缓CKD进程具有积极作用。本研究也显示，消瘀泄浊饮配合CKD基础治疗能降低Th17细胞比例，升高Treg细胞比例，使Th17/Treg免疫失衡逐渐恢复。

综上所述，本研究提示CKD 2～4期患者体内存在免疫平衡异常，主要表现为外周血Treg细胞比例降低，Th17细胞比例增高。消瘀泄浊饮配合复方α-酮酸片等基础治疗能够上调CKD 2～4期气虚夹瘀证患者Treg细胞水平，下调Th17细胞水平，恢复Th17/Treg免疫平衡；同时保护肾脏功能，延缓疾病进程，提高患者生存质量。本研究的不足之处在于样本量小、研究周期较短，未来的研究可扩大样本量、延长研究周期，进一步明确消瘀泄浊饮配合基础治疗对CKD患者免疫平衡的影响；并开展动物实验，深入探讨消瘀泄浊饮配合基础治疗对免疫平衡调节的具体机制。