循证医学PICOS结合微课教学模式在甲状腺超声教学实践中的应用

邓伟 张英霞

超声检查是甲状腺疾病影像学检查的首选方法。近年来随着超声技术不断革新，超声在甲状腺疾病的应用，不仅局限于二维声像图的诊断，如超声造影、超声弹性成像等实时动态影像学，还有超声引导下细针细胞学检查、穿刺活检及超声引导下热消融治疗等，超声医学从辅助诊断到提供病理诊断，并参与到临床治疗。目前，传统灌输式教学方式教学时长不足，学习内容较多，学生学习兴趣低，理论知识无法与临床实践相接轨，不利于其对临床实际问题的解决，已不能满足超声教学的新需求。微课作为网络多媒体教学模式新方法在超声诊断学的运用，一定程度上提高了学生的学习兴趣，但仍是“讲授-接受”的教学模式，学生主观参与性低。为此本次研究在甲状腺超声教学实践中开展以微课教学模式为“引导”，结合循证医学PICOS 模式，以解决临床实际问题为出发点，以研究对象（patients，P）、干预措施（intervention，I）、对照措施（comparison，C）、结局指标（outcome，O）、研究设计方案（study design，S）为分析模式[1]，将散在的临床问题进行结构化梳理及归类，使思维脉络更清晰，证据收集更具针对性，在培养学生的横向思维和临床思维能力方面很有成效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择内蒙古医科大学2017 级全日制医学影像学本科阶段学生共40 名，其中男性16 名、女性24 名；年龄22～23 岁，平均（21.28±0.50）岁。随机分为实验组和对照组，各20 例，实验组中男性9 名、女性11 名；平均年龄（21.25±0.54）岁。对照组中男性7 名、女性13 名；平均年龄（21.30±0.46）岁。两组在性别、年龄比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

1.2 方法 两组学生均授课甲状腺超声内容，授课教师及授课重点及教学学时均相同。

1.2.1 对照组学生授予传统超声实践教学模式。授课老师回顾性讲述甲状腺理论教学内容及临床实践中的知识要点，讲解各种甲状腺疾病的病理、临床表现及声像图改变；甲状腺结节良恶性鉴别诊断等，同时结合自身临床经验带领学生练习独立阅片。学生有疑问及时给予解答。

1.2.2 实验组学生应用循证医学PICOS结合微课教学模式。首先根据甲状腺超声实践教学目标和要求，教师确定好实习重点、难点，收集常见甲状腺疾病超声诊断及操作演示资料，将疾病分模块设计制作成包括文字、图片、动画等多媒体资料的微视频，每个视频在10 min 之内，达到复习理论课及预习实习课的效果。其次，将循证医学PICOS 模式引入微课，针对理论课中布置的临床问题，引导学生采用PICOS 模式构建问题，将其系统化、标准化，并通过医学文献检索的方式寻找证据。最后，由学生汇报其所掌握的证据，教师针对问题进行讲解，并进行讨论，得出最佳方案。例如针对甲状腺癌超声鉴别诊断的问题，查阅包括二维超声声像图（实性低回声，边界欠清，纵横比大于1，微小钙化，外形欠规整，同时可能伴有同侧颈部淋巴结肿大）、彩色多普勒（伴穿支血管，微小乳头状癌多乏血供）、超声造影（呈不均匀性低增强）、弹性成像（恶性结节较周围正常组织硬度大）等表现，根据多模态超声表现行TI-RADS 分级，由学生汇报其所查阅的证据，并进行讨论，教师针对问题进行讲解，TI-RADS 分级1～3 级考虑良性结节，TI-RADS 分级4～5 级可疑恶性结节，可行超声引导下细针细胞学或穿刺活检术病理诊断。根据诊断结果：部分压迫症状的良性结节或T1～T2N0M0甲状腺微小癌可行超声引导下热消融治疗，甲状腺癌多发或伴颈部淋巴结转移者建议外科手术。从而有层次有逻辑地解答问题，并完整掌握甲状腺癌从影像到临床的诊治思维。

1.3 教学效果评价 课程结束后，为评估循证医学PICOS 结合微课教学模式的效果设计满意度调查表，内容主要包括：提高了课程感兴趣度、提升了自主学习能力、培养了超声的诊断思路、有助于理论知识联系临床实际、增强了总结归纳能力、增加了临床工作的自信度6 个方面，每个内容设置非常有用、有用、基本无用三个选项，该试卷采用匿名形式，由学生独立填写，当场收回。

1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0 软件进行数据统计分析。计数资料用百分数描述，等级资料组间比较，用Mann-WhitneyU检验分析。计量资料以均数±标准差（）表示，采用t检验。设P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

对两组学生进行教学效果调查，共发放调查问卷40 份，回收有效问卷40 份，回收率100%。评价结果见表1。

表1 两种教学效果的调查问卷结果统计/名

由表1 可见，实验组学生对提高了课程感兴趣度、提升了自主学习能力、培养了超声的诊断思路、有助于理论知识联系临床实际、增强了总结归纳能力、增加了临床工作的自信度6 个方面教学效果评价均高于对照组，差异均有统计学意义（u分别=-6.28、-9.96、-3.39、-6.95、-2.24，P均＜0.05），两组对增强了归纳总结能力的教学效果评价无明显差异（u=-1.59，P＞0.05）。

3 讨论

目前，全世界的甲状腺疾病发病率逐年升高，超声在鉴别甲状腺结节良恶性方面优于CT 和MRI，近年来多模态超声诊断（即多种超声技术联合使用）的推广提高了甲状腺诊断率，超声引导下介入诊治为甲状腺疾病提供病理诊断及治疗方式开启新篇章，因此，甲状腺超声教学尤为重要。而传统的“填鸭式”教学方式无法为学生提供良好的学习体验[2]，无法充分调动学生主观能动性，不利于培养学生临床思维能力，故探索新的教学模式意义重大。

在网络信息技术高速发展的今天，通过不同网络、手机等不同终端进行学习，打破了时间与空间的限制，正逐渐成为最便捷、高效的学习方式。微课教学视频短小精炼、重点难点突出，并且可以充分展示超声的动态图像，将抽象理论知识变得直观生动，学生可以随时随地观看视频，并可根据自身情况反复观看学习，真正实现个性化学习[3]。其次，PICOS 模式构建框架体系，将临床实践问题分解，结构化处理，使教学案例问题构建更加具化合理，从而使教学过程规范化及标准化[4]。

与传统教学模式相比，循证医学PICOS 模式结合微课教学不仅能教授学生如何获取知识，汲取最合理及最客观证据，而且能培养学生发现以及分析解决问题的能力，激发学生兴趣与专注度，优化课堂学习效率。本次研究结果显示，循证医学PICOS模式结合微课教学在课程感兴趣度、自主学习能力、超声诊断思路、理论知识联系临床实际及临床工作自信度5 个方面的教学效果评价均高于传统教学模式（P均＜0.05），说明基于循证医学PICOS的微课教学模式效果良好。本次研究方法以微课教学模式为引导，PICOS 模式将微课中提出的临床问题结构化，学生通过文献检索形式查找所需要的答案，使学生融入证据链导学所引导推动的教学过程中，同时微课教学内容丰富灵活，能积极调动学生的主观能动性，由被动接收知识变为主动学习内化知识。因此，循证医学PICOS 模式结合微课教学有利于学生更加系统、全面地了解甲状腺超声的前沿进展，有效提高学习兴趣，增强自主学习能力和临床思维能力，提升学习体验和教学效果。

但是本次研究结果显示，循证医学PICOS 模式结合微课教学不能有效提高学生的归纳总结能力，两组学生此项能力普遍不高（P＞0.05）。考虑学生归纳总结能力的提高需要多学科之间的充分协调配合，单一教学模式的改革尚不能有效改善。超声诊断是一门实践性很强的医学学科，培养学生的动手能力非常重要，机器操作、检查技巧、不同解剖部位声像图标准切面的选取等均在超声诊断中意义重大。但是当前现实情况很难让每一名医学生都亲自上机实践操作，因此，下一步超声教学改革中应进一步向临床实践操作方面靠拢。