凌晨突发脑梗死竟是心脏“小洞洞”惹的祸

2021-08-07孙珊珊山东大学齐鲁医院青岛院区神经内科主治医生

自我保健 2021年6期

文·孙珊珊（山东大学齐鲁医院青岛院区神经内科主治医生）

病例回放

近日凌晨，吴先生突然发现自己左侧面部和身体发麻，左手和左腿无力，他立刻前往山东大学齐鲁医院（青岛）急诊科就诊，医生判断，他得了急性脑梗死，也就是老百姓说的“脑血栓”。医生告诉他，幸亏来得及时，可以进行静脉溶栓治疗。静脉溶栓结束后，吴先生麻木和无力的症状很快得到了缓解。之后，吴先生被收到卒中病房，颅脑磁共振检查结果提示，他右侧大脑半球深部有两个小病灶，是右侧顶枕叶及丘脑急性脑梗死。

吴先生没有高血压、糖尿病、高脂血症、动脉粥样硬化、房颤等脑血管疾病的常见危险因素，也没有抽烟、饮酒等增加脑血管疾病风险的不良生活习惯，脑血管的磁共振检查也没有发现血管狭窄的迹象。看起来如此健康的他，为何会突发脑梗死呢？

神经内科医生仔细分析了患者的情况：没有常见的脑血管病危险因素，两个病灶不在同一个血管分布区，动态心电图也没有筛查到房颤。医生考虑到有可能存在心源性栓塞的隐匿性原因，于是为吴先生安排了一项特别的检查——TCD发泡试验。

TCD发泡试验结果为阳性，这就是说吴先生很可能存在隐匿的卵圆孔未闭的情况。为明确病因，医生又为他进行了经食道超声检查，证实了吴先生心脏上有一个未闭合的洞，也就是人们常说的卵圆孔未闭。这个“小洞洞”就是他脑梗死的“元凶”。

什么是卵圆孔未闭？它和脑梗死有什么关系？如果发现卵圆孔未闭，又该怎么办呢？

什么是卵圆孔和卵圆孔未闭

我们的心脏分为左右两部分，每一部分都有一个心房和一个心室，左右心之间有完整的隔断，但是这个隔断并非一开始就有。在胚胎时期，左右心房之间有一个通道，就是“卵圆孔”。正常情况下，这个通道会在胎儿出生后，逐渐融合成完整的隔断。一般婴儿在出生后5～7个月，卵圆孔就完成了解剖上的闭合。如果因为各种原因，导致卵圆孔没有完全融合，就形成了我们所说的“卵圆孔未闭（patent foramen ovale，PFO）”。

卵圆孔未闭其实并不少见。一般认为成年人PFO的发生率约为25%，即每4个人中就有1个人存在PFO。通常情况下，由于我们左心房的压力高于右心房，卵圆孔处于关闭的状态，不会出现什么问题。但是在特殊情况下，出现短暂的或慢性右心房压力高于左心房，没有完全融合的卵圆孔就有可能被推开，从而出现自右心房到左心房的不正常的血流，即所谓的“右向左分流”。

卵圆孔未闭和脑梗死有什么关系

虽然大部PFO都不会对人体造成太大影响，但这个潜在的、异常的血流通路，增加了血凝块（比如从下肢深静脉过来的血栓）从右心系统进入左心系统的可能，从而增加了栓子进入动脉系统形成栓塞的风险。如果脑动脉系统发生了栓塞，就表现为脑梗死。

有大约四分之一的脑梗死患者通过各种现代化的检查手段都无法查到病因（不明原因卒中），这其中有一半左右的人存在卵圆孔未闭，比例远高于正常人群。近年来，越来越多的研究认为，PFO是导致脑梗死的一个重要病因，并且是独立危险因素。因此，神经内科医生会建议常规检查无法查明病因的脑梗死患者进行卵圆孔未闭的相关筛查。如果评估结果认为存在卵圆孔未闭情况，并且与患者脑梗死的发生有关，那么卵圆孔封堵术是一个可以考虑的治疗方案。

卵圆孔未闭的筛查手段有哪些如何治疗

对比增强经颅多普勒超声声学造影（TCD发泡试验）

这是临床上简便易行的评估有无“右向左分流”的方法。通过在安静状态和Valsalva动作后注射激活的生理盐水，观察颅脑循环里出现气泡的多少来进行判断。具有操作简便、痛苦小的优点，但不易区分“右向左分流”的不同病因。

目前在齐鲁医院（青岛）神经内科，常规应用TCD发泡试验对怀疑有卵圆孔未闭的脑梗死患者进行初步筛查。

经食道超声心动图和经食道超声心动图声学造影

这是诊断卵圆孔未闭的金标准，可以同时评估卵圆孔未闭的大小和“右向左分流”的血流大小。对于TCD发泡试验阳性的患者，建议完善该检查以明确诊断。

目前，神经内科和心内科密切联合，对于顽固性偏头痛和隐匿性脑梗死的患者已常规开展该项检查。

PFO应该如何治疗？

哪些人需要对卵圆孔进行封堵治疗呢？

目前认为，首次发生、没有解剖学上和临床上的危险因素，这类存在PFO的脑梗死患者可以先继续药物治疗，观察病情变化。而对于解剖学上存在危险因素，比如未闭合的卵圆孔过大、“右向左分流”血流过大，以及存在一个及以上临床危险因素（见下表）等等的患者，医生一般会建议其进行卵圆孔封堵术，来预防下一次脑梗死的发生。该手术是介入微创手术，手术时间短、恢复快、效果确切。C