浆细胞性乳腺炎合并浸润性导管癌误诊一例

梁烁 王聪 姚昶 许岩磊 赵倩馨

病人，女，44岁。3个月前自行触及右乳肿块。2019年7月17日乳腺彩超检查提示：(1)双侧腺体层增厚，腺体层边界不平整，内部结构紊乱，回声不均匀。CDFI：腺体内可见少量点状血流信号。(2)右乳内上方下见2.1 cm×1.2 cm低回声区，呈分叶状，内部回声不均，CDFI：病灶内部未见血流信号。(3)右侧乳腺内见数个低回声区，其中一个位于外侧，大小约0.6 cm×0.4 cm，CDFI：病灶内部未见血流信号。超声检查提示：双侧乳腺增生；右侧乳腺上方低回声包块，弹性评分3分，BI-RADS4A类；右乳低回声结节，弹性评分2分，BI-RADS3类(图1)。经空芯针穿刺活检，病理示：(右乳肿块穿刺标本)条索状乳腺组织示乳腺腺病，局部间质胶原纤维增生伴小灶淋巴细胞及浆细胞浸润，局灶导管扩张(图2)。后于门诊口服中药调理，2019年9月20日至我院复查乳腺彩超检查，提示右侧乳腺上方低回声包块较2019年7月17日片稍增大(图3)。

2019年9月25日入院行右侧乳房病损局部切除术，期间行乳腺B超检查，提示双侧乳腺增生；右乳上方低回声包块，弹性评分3分，结合穿刺考虑浆细胞乳腺炎，BI-RADS3类；右乳低回声结节，BI-RADS3类(图4)。术后病理检查：(右乳上方肿块)结合常规及免疫组化，乳腺浸润性癌，非特殊类型(浸润性导管癌)，Nottingham分级为3级，肿块大小1.8 cm×1.6 cm×0.5 cm，未见明显脉管癌栓及神经侵犯。肿块紧邻切缘。(约0.1cm)。免疫组化：浸润性癌表达：GATA3(+)，ER(-)，PR(2%中等+)，Ki-67(50%+)，Her-2(3+)，AR(约40%弱+)，P120(细胞膜弱+)，E-cad(+)；浸润性癌周围表达calponin(-)，P63(-)；CD31(显示脉管)，D2-40(显示脉管)(图5)。

1a:右乳分叶状肿块;1b:右乳数个低回声区;1c:右乳上方肿块弹性评分;1d:右乳低回声区弹性评分

a:乳腺导管局部扩张;b:乳腺小叶内见小灶淋巴细胞及浆细胞浸润

a:右乳分叶状肿块(2.6 cm×1.5 cm);b:右乳外侧低回声区(0.8 cm×0.5 cm)

a:右乳分叶状肿块;3b：右乳分叶状肿块弹性评分;3c：右乳9：00低回声结节

2019年10月8日，入院时自述心情烦躁，无乳痛，无红肿，无皮肤破溃，无橘皮样改变，无乳头凹陷，无胸闷心慌。2019年10月10日在全麻下行右侧乳房切除伴同侧腋窝淋巴结活检术。术后病理检查：(1)右乳上方肿块切除术后，残腔中未见癌残留，局部可见急慢性炎细胞浸润、多核巨细胞反应和肉芽组织形成。(2)乳头及乳晕、四周及基底切缘未见肿瘤组织残留。(3)查及美蓝染色淋巴结4枚未见癌转移(0/4)，查及非美蓝染色淋巴结5枚未见癌转移(0/5)。病理分期：IA期(T1，N0，cMO)(病理分期参照AJCC第八版)(图6)。

术后神志清楚，病情平稳，排除化疗禁忌后于2019年10月18日行第一次辅助化疗，化疗方案为EC-TH。

讨论空芯针穿刺活检为乳腺肿瘤首选活检，具有较高的灵敏度和特异度。但是由于针头较小，需要多次、反复插入病灶以获取足够的样本材料，这种间断取材的方式，在肿块较大时，由于其内部组织结构较为复杂，很难取得完整的病变样本，又由于穿刺针由弹簧驱动，在激发的瞬间可控性较差，也可导致取材偏差，故临床上会有假阴性结果产生[1]。本例病人由于乳腺癌临床表现不明显，在穿刺过程中又未获取到瘤体部分的组织，临床上对于肿瘤的良、恶性判断过分依赖于穿刺病理报告，未对乳腺彩超所示“低回声”、“分叶状”等恶性征象引起足够重视，从而产生了误诊。

a、b:异型明显肿瘤细胞呈浸润性生长

为降低此类误诊的发生率，穿刺活检应注意以下几点：(1)治疗无效时应再次行穿刺活检或进行钼靶、MRI检查。该病人乳腺超声检查示肿块“低回声”“呈分叶状”，应高度怀疑恶性肿瘤，为防止错过最佳治疗时期，在对浆细胞性乳腺炎对症治疗3周后复查示肿块增大时，就应考虑误诊可能性，可再次行空芯针穿刺活检复查病理。Fishman等[2]报告73例乳腺病变超声引导14G空芯针穿刺活检的结果，穿刺取样1次、2次、3次、4次的诊断符合率分别为70%、92%、96%和100%；或进行MRI检查，据统计，乳腺MRI检出浸润性乳腺癌的灵敏度接近100%，并且有助于发现其他影像学检查不能发现的多灶性和多中心病变[3]；同时，乳腺钼靶结合超声检查，可有效改善乳腺癌的早期诊断率[4]；若条件允许，甚至可以建议病人进行真空辅助穿刺活检或开放手术活检。(2)穿刺时应多方向取材，重视取材数量。同一病灶内可能存在多种病理进程不同的组织细胞，多方向、多点取材可以尽可能多地获取全面的标本量，提高病理诊断的准确性[5]。穿刺时应由浅至深、由上至下多方向取材，取材标本以白色肿块组织为宜。Youk等[6]指出应该重视穿刺数量。取材数量为1、2、3、4条的病理准确性分别为70%、92%、96%、100%,故目前认为CNB取材数量应≥4条。(3)选择超声引导优于徒手穿刺。Dillon等[7]回顾性分析了2 427例空芯针穿刺活检的结果，1 279例超声影像引导穿刺、739例徒手引导与409例X线影像引导，假阴性率分别为1.7%、13%和8.9%。为获取更有价值的病理诊断信息，临床应严格在超声引导下进行穿刺。

6a、6b：残腔周围见较多急、慢性炎细胞浸润及多核巨细胞反应;6c、6d：淋巴结未见癌组织转移

浆细胞性乳腺炎合并乳腺癌较为少见，国内外罕见报道，在1984年《Chinese Journal of Cancer》杂志刊登的1例浆细胞乳腺癌并发乳腺癌中，患者乳房肿块边缘不清、与皮肤粘连、乳头内陷、可在腋下扪及淋巴结等典型乳腺癌及其转移征象明显[8]。由此可推断，浆细胞性乳腺炎合并乳腺癌的病人，按照疾病进展的不同，两者的临床表现皆可出现。临床上应与炎性乳腺癌、恶性分叶状肿瘤等疾病鉴别。

目前，浆细胞乳腺炎的最有效治疗方式仍然是手术治疗，而对于乳腺癌，应以手术治疗为主，辅以合理有序的综合治疗策略[9]。综合考虑，对于浆细胞合并乳腺癌病人仍应以手术治疗为主。空芯针穿刺活检病理检查具有一定的假阴性率，临床上应避免过分依赖于穿刺病理结果，对于临床表现及其他辅助结果应提高重视，及时调整治疗方案，以免错过患者最佳治疗时机。