内镜下结直肠息肉黏膜切除术后迟发出血的高危因素分析

王冬梅 田静静 刘雅莉 贾明贤 石小红 杨磊 赵丽辉

肠息肉是指肠黏膜表面突出至肠腔内的隆起状病变，临床表现为便血或排便习惯变化[1]。研究数据显示，接受结肠镜检查的无症状人群内肠息肉检出率高于17%，约5~10年其可能经历“增生性息肉→腺瘤性息肉→重度不典型增生→癌”的过程[2-3]。随年龄增长发生率呈上升趋势，因而肠息肉切除十分必要。目前，内镜下黏膜切除（EMR）、热活检、高频电圈套切除、内镜黏膜下剥离等是结直肠息肉切除主要手段[4-6]。EMR由于安全性高，可有效避免热灼伤及穿孔，然而EMR术后出血和穿孔发生率约为1.3%~6.1%[7]。而术后出血受合并高血压、息肉大小、数量、部位、应用抗栓药物、内镜操作者经验等影响，但术后迟发性出血常无法预知，出血量大则威胁患者生命安全[8-9]。因此，为进一步减少EMR术后迟发出血风险，本研究探讨分析术后迟发出血的高危因素，为临床提供理论支持。

1 对象与方法

1.1 研究对象

收集 2019年1—12月于医院住院并行EMR切除结直肠息肉治疗的2894例患者临床资料，将术后发生迟发出血患者125例作为病例组，未发生迟发出血的2769例患者作为对照组。纳入条件：息肉直径均≤1.2 cm；年龄18~75岁；患者和家属积极配合疗护与调查。排除条件：既往肠道切除史、肠道炎症性疾病、腺瘤病或错构瘤者；合并心肝肾等严重器质疾病；血小板计数或凝血功能异常者；认知障碍或精神疾病；妊娠或哺乳期者。采用Excel统计分析数据性别、年龄、息肉分布部位、数目、大小等情况。

1.2 资料收集

资料内容包括患者一般资料与合并疾病（性别、年龄、合并高血压、长期吸烟）、 经EMR切除的息肉情况（息肉直径、息肉数目 、息肉山田分型）、以及EMR操作情况（术者技术水平、肠道清洁度分级、创面处理方式、抗栓药物使用、钛夹使用数量、钛夹倒伏或覆盖不全）等高危因素进行统计。其中术者技术水平以完成EMR例数为准(分为<500例、500~1000例、>1000例)；肠道清洁度采用Boston量表评估[10-11]，分为0分(有大量固体残留, 黏膜不可见)，1分(有固体或液体残留, 黏膜部分可见)， 2分(有棕色液体、可移动半固体残留, 黏膜全部可见)， 3分(清洁, 黏膜全可见)；稀疏评定标准[12]：相邻两枚钛夹间距离超过0.2 cm；未完全覆盖创面判定标准：创面长度超过钛夹缝合范围；倒伏判定依据：钛夹仅钳夹于浅层黏膜，肠腔充气后仍贴敷于肠壁表面者。

1.3 评定标准

术后出血评定标准：参考《中国无痛苦消化内镜指南》中提到相关标准[13]，术后30 d内出现消化道出血。

1.4 统计学处理

采用SPSS 20.0统计学软件，影响直肠息肉EMR术后迟发出血的因素分析中，单因素分析计数资料组间构成比较采用两独立样本χ2检验，多因素分析采用Logistic回归模型。检验水准α=0.05，P<0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 影响术后迟发出血的单因素分析

单因素分析结果显示，两组性别、合并高血压、长期吸烟、息肉直径、息肉数目、术者技术水平、创面处理方式、抗栓药物使用、钛夹使用数量、钛夹倒伏或覆盖不全比较，差异有统计学意义（P<0.05）；年龄、息肉山田分型、肠道清洁度分级（Boston分级）3个维度比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 影响术后迟发出血相关因素单因素分析

2.2 术后迟发出血的多因素Logistic回归分析

将内镜下结直肠息肉黏膜切除术后迟发出血作为因变量,将单因素分析中有统计学意义的项目作为自变量进行多因素分析。多因素Logistic回归分析结果显示，男性、合并高血压、息肉直径≥10 mm、息肉数目≥3枚、抗栓药物使用、钛夹倒伏或覆盖不全是影响术后迟发出血的独立危险因素(P<0.05)。见表 2。

表2 术后迟发出血多因素logistic回归分析

3 讨论

结直肠息肉受遗传因素与环境共同作用，与结直肠癌进展密切，文献研究[13]约50%~70%结直肠癌源自腺瘤性增生性息肉。故临床上经内镜检查与EMR术尽早治疗可有效预防癌变倾向，降低结直肠癌病变。目前国内外对于结直肠息肉EMR术后出血概率报道存在差异，但纳入国内报道均证实发生率约为4.5%左右[14]，本次研究发现EMR术安全性较高，2894例接受EMR术切除结直肠息肉患者术后迟发出血发生率为4.32%（125例），经保守治疗后好转，其中严重出血率为0.62%（18例），与其他文献报道基本一致。本研究通过单因素筛选，再采取Logistic回归分析,结果显示，男性、合并高血压等患者自身因素，息肉直径 ≥10 mm 、息肉数目≥3枚等EMR切除息肉情况因素，及抗栓药物使用、钛夹倒伏或覆盖不全等EMR操作因素是术后迟发出血的独立危险因素（P<0.05）。分析原因：

（1）患者自身因素：有研究指出[15]男性比女性更易发生EMR术后迟发出血，风险约增加39%，与本研究男性为术后迟发出血独立危险因素符合，原因可能是男性术后普遍活动量更大，建议对男性患者开展预先教育与护理。同时，本研究认为合并高血压患者术后迟发出血率更高与未合并者，分析原因是并发高血压者多血液流变率不稳，易诱发出血，需采取积极降压控压措施（如口服降压药物等）。

（2）EMR切除息肉情况因素：多项研究都将息肉大小列为术后迟发出血主要因素，国外报道[16]切除息肉直径≥10 mm术后迟发出血风险高出5.1倍，可能是息肉直径与息肉血供丰富程度密切相关，直径越大息肉营养血管更大更粗，动脉血管复杂，操作难度与创面随之增大，同样息肉数目较多时，也会加大术中基底血管暴露风险，甚至累积动脉，诱发术后大出血，针对息肉直径 ≥10 mm、息肉数目≥3枚患者需加强重视，避免反复内镜操作，术后积极采取应对措施。

（3）EMR操作因素：本研究显示，抗栓药物使用成为影响术后迟发出血又一重要原因，其一方面与手术难度（息肉数量与息肉大小）、手术时长密切相关，如：小剂量阿司匹林会加重结直肠肿物内镜黏膜下剥离术后出血概率，另一方面，国外指南认为其自身预示高栓塞、高出血风险，围术期应谨慎遵医嘱使用。此外，国外文献[17]提到早期采取钛夹夹闭创面、尼龙绳荷包缝合等手段可一定程度预防EMR术后迟发出血，本次研究也认为金属止血夹钳夹止血对搏动性出血或可见血管残端可有效止血，但若切口部位与准确性不注意则影响效果，钛夹倒伏或覆盖不全是影响术后迟发出血重要危险因素，分析可能结肠微小血管通常分布于结肠肌肉层黏膜下及黏膜肌层，钛夹倒伏或覆盖不全易使创面出现钛夹和血管相交叉现象，还会增加四周黏膜坏死性转变，并发术后迟发出血等症状。

综上所述，结直肠息肉EMR术后迟发出血受患者、息肉状况与操作多方复杂因素影响，还可能与操作者技术与宣教相关，医护人员应加强预防性护理干预，减少术后迟发出血风险。