肺炎支原体肺炎发生混合感染患儿预后的影响因素分析

何琳

肺炎是儿童常见的呼吸道感染性疾病，也是导致5岁以下儿童死亡的主要原因，对患儿、家庭及公共卫生资源带来极大负担。肺炎支原体肺炎（mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP）是一种儿童常见的社区获得性肺炎，呼吸系统临床表现以发热、顽固性咳嗽及喘息症状为主，MPP不仅影响患儿呼吸系统还对全身多个脏器产生损害[1-2]。近年来，有研究报道小儿肺炎支原体肺炎发病率逐渐上升且合并细菌、病毒等混合感染趋势上升，混合感染对小儿肺炎支原体肺炎的诊断和治疗产生一定干扰[3-4]。因此，本研究对我院收治的100例肺炎支原体肺炎患儿临床资料进行单因素和多因素Logistic回归分析，探讨肺炎支原体肺炎患儿发生混合感染的特点及影响其预后的相关因素，为临床诊治提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2017年1月—2019年12月我科收治的100例确诊肺炎支原体肺炎患儿为研究对象，MPP诊断标准参照第8版《诸福棠实用儿科学》[5]。根据预后情况分组，其中预后良好58例患儿设为预后良好组，预后不良42例患儿设为预后不良组。纳入条件：均为肺炎支原体肺炎患儿，经酶联免疫吸附法（ELISA）测定患儿血清肺炎支原体特异性抗体IgM（MP-IgM）滴度≥1:160；对患儿细菌痰培养、呼吸道病原体IgM联检、气道分泌物实验室检测后发现合并其他细菌、病毒等混合感染；入院后均给予常规综合治疗及护理（阿奇霉素抗感染，同时给予解热、祛痰、平喘、雾化等对症治疗），均遵医嘱；病历资料完整，且均为首次感染；随访记录资料完整。排除条件：伴有肺结核、肺部肿瘤等其他呼吸系统疾病；伴有全身性感染性疾病；伴有基础性疾病；有长期服用免疫抑制剂病史或者先天性免疫功能不全或低下。其中男54例，女46例。年龄12个月~12岁，平均7.64±1.31岁。

1.2 方法

1.2.1 病史资料收集 详细收集患儿入院后病史资料，包括起病后症状、体征及检查结果，其中详细记录患儿血常规、C-反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）、胸部X线片等各项检查结果，有无各种先天性疾病病史、重大手术史、反复呼吸道感染及哮喘等病史，以及起病后详细治疗情况、治疗反应等临床信息以及疾病的发展转归。

1.2.2 预后判定及分组 经过常规综合治疗后，在患儿出院对治疗疗效进行判断：患儿感染相关的症状、体征消失，各项实验室辅助检查结果均恢复至正常为临床治愈，明显改善为临床好转，以上两种记为预后良好；患儿症状、体征改善不明显或加重，或者患儿治疗好转出院但出院后1年内发生反复呼吸道感染，或者患儿病情无好转而自动离院，或者患儿治疗失败死亡，以上记为预后不良。

1.2.3 调查方法 综合临床经验及参考相关文献，整理可能影响患儿预后的相关因素。

1.3 统计学处理

采用SPSS 22.0统计学软件处理数据，单因素分析中计数资料构成比较采用χ2检验，多因素分析采用多因素Logistic回归模型。检验水准α=0.05，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 肺炎支原体肺炎发生混合感染患儿预后的单因素分析

单因素分析显示，年龄<6岁、病程≥7 d、发热持续时间≥7 d、血红蛋白<90 g/L、白蛋白<30 g/L、CRP≥40 mg/L、PCT≥10 μg/L、合并循环系统并发症、合并神经系统并发症、≥3个并发症、未早期使用糖皮质激素是影响肺炎支原体肺炎发生混合感染患儿预后不良的相关因素（P<0.05），见表1。

表1 肺炎支原体肺炎发生混合感染患儿预后的单因素分析

续表

2.2 肺炎支原体肺炎发生混合感染患儿预后的多因素Logistic回归分析

将肺炎支原体肺炎发生混合感染患儿预后情况作为因变量，年龄<6岁、病程≥7 d、发热持续时间≥7 d、血红蛋白<90 g/L、白蛋白＜30 g/L、CRP≥40 mg/L、PCT≥10 μg/L、合并循环系统并发症、合并神经系统并发症、≥3个并发症、未早期使用糖皮质激素作为自变量，纳入多因素Logistic回归模型结果显示，发热持续时间≥7 d、C-反应蛋白≥40 mg/L、降钙素原≥10 μg/L、未早期使用糖皮质激素是肺炎支原体肺炎患儿混合感染预后不良的独立危险因素（P<0.05），见表2。

表2 肺炎支原体肺炎发生混合感染患儿预后的多因素Logistic回归分析

3 讨论

肺炎支原体肺炎是儿童呼吸系统常见疾病，也是儿童社区获得性肺炎的常见类型，近年来其发病率呈逐年上升趋势。肺炎支原体属于柔膜体纲，支原体属，革兰染色阴性，是最小的原核致病微生物，缺乏细胞壁，因此对作用于细胞壁的抗生素固有耐药，对大环内酯类抗生素较敏感。肺炎支原体可定位于纤毛之间，对粘液纤毛清除和吞噬细胞吞噬作用产生损害；还可产生活性氧、社区获得性呼吸窘迫综合征毒素、脂蛋白等诱发细胞毒性效应，对呼吸道上皮组织造成损伤；除此之外肺炎支原体诱发的免疫反应不仅对肺部产生炎性损伤还会对肺外组织造成损害，故容易出现各种肺外并发症[6]。小儿肺炎支原体肺炎临床表现以发热、咳嗽多见，顽固性咳嗽是其症状的一大特点。

机体感染支原体后，自身免疫力大大下降，加上支原体损伤气道黏膜和黏液、纤毛清除系统，因此支原体肺炎患儿常伴混合感染[3-4]。既往临床医师认为支原体肺炎属于自限性疾病且对大环内酯类抗生素敏感，经过积极治疗效果较好。但近年来临床医师发现有较多支原体肺炎患儿经大环内酯类抗生素治疗效果不佳，仍然出现持续高热，实验室检查和胸部X线片显示仍有感染征兆，合并多种肺外并发症，将一系列相似临床表现归纳总结，称之为难治性肺炎支原体肺炎[7]。混合感染是引起儿童难治性肺炎支原体肺炎的重要因素之一，会使患儿发热时间延长，全身炎症性反应加重，肺内外并发症发生率增加[8-10]。因此，需要积极探索影响混合感染MPP预后的相关因素，施展相应措施改善预后。

本研究发现，100例发生混合感染的MPP患儿经过常规综合治疗后，其中预后良好58例，占58.00%；预后不良42例，占42.00%。多因素Logistic回归分析显示，发热持续时间≥7 d、CRP≥40 mg/L、PCT≥10 μg/L、未早期使用糖皮质激素是MPP发生混合感染患儿预后不良的独立危险因素。

发热是机体抵抗炎症的一种表现，肺炎支原体肺炎临床表现以发热、咳嗽为主，通常经过大环内酯类抗生素积极治疗，症状可缓解消失，但若合并其他病原微生物感染，使得患儿热程延长[3]。通常发热程度、热型、热程对判断疾病转归有一定提示作用，患儿发热持续不退，说明机体炎症反应没有较好控制，通常提示预后不佳。对于发热持续时间≥7 d的MPP患儿，要进行混合感染的相关检查，且对发热采取必要的退热治疗和护理。护理人员可采用温水擦浴、冰袋、冰帽等物理降温措施对患儿逐渐降温，防止虚脱，若出现寒战，应调节室温，注意保暖；若患儿大量出汗，要及时更换衣物，防止受凉；指导患儿起床后、饭后、睡前及时漱口，防止继发感染；由于体温升高会对身体产生大量消耗，要指导患儿多卧床休息，及时补充水分；若发烧严重，根据医生指导服用退烧药物。

CRP是一种急性时相蛋白，能快速、及时、准确地反应机体感染的发生，其水平是判断机体是否发生感染的重要指标之一[11]。正常人群体内CRP水平较低，但在机体发生炎症反应时其明显升高。疾病缓解或控制后，CRP会迅速下降，且下降幅度与组织损伤修复程度呈正相关。因此，临床上通常使用 CRP 作为诊断感染性疾病，并作为判断治疗效果重要指标。已有研究表明，CRP在MPP患儿诊疗和判断预后方面的重要作用[12]。本研究发现，预后不良组CRP≥40 mg/L频率明显高于预后良好组，CRP是混合感染MPP患儿预后不良的独立危险因素。结合文献发现，部分研究将CRP≥40 mg/L作为判断难治性肺炎支原体肺炎的指标之一[13]，这一点也与混合感染是导致难治性肺炎支原体肺炎的因素之一观点相呼应。PCT是一种糖蛋白，作为判断细菌感染的敏感指标，正常血液中几乎检测不到PCT，细菌感染时PCT水平明显上升且PCT含量与感染严重程度及预后都有相关性[11,14]。研究发现，单纯MPP患儿与正常健康儿童相比PCT浓度无明显差异，但混合感染MPP患儿PCT浓度明显上升，难治性肺炎支原体肺炎发生的危险因素之一为PCT≥0.13 ng/ml[10]。秦海燕[15]研究显示患儿血清PCT水平联合CRP、IgM、IgG检测结果可以早期判断感染类型及炎症反应情况，且可以通过PCT水平判断患儿预后情况。因而在临床上要加强对MPP患儿的CRP、PCT检测，若出现CRP≥40 mg/L、PCT≥10 μg/L，要高度怀疑发生混合感染。

混合感染MPP患儿因为多重病原体入侵，机体产生强烈炎症反应，对肺内外组织均造成损害，可引起循环系统、消化系统、神经系统等全身多脏器受损[3]。糖皮质激素能够调剂免疫、抑制炎症，因此能减轻肺损伤及全身炎症反应综合征[16]。国内外学者发现及时、适量应用糖皮质激素能改善MPP患儿发热、咳嗽等临床症状，改善气道高反应性，促进肺部渗出病灶吸收，减少全身炎症反应，改善预后，减少并发症发生。有研究表明[17]，阿奇霉素联合糖皮质激素治疗能够降低相关炎症因子水平（IL-6、hs-CRP 、TNF-α ），并且能提高机体免疫球蛋白水平（IgG、IgA、IgM）。肺炎支原体对支气管上皮细胞、纤毛造成损伤，致使分泌物排出受阻，而纤毛受损又对局部毒素清理造成不利影响，形成恶性循环，导致支气管黏膜糜烂、分泌物受阻、塑形性痰栓形成等，可能导致肺不张、闭塞性气管炎发生[14,16,18]。护理人员要指导患儿有效咳嗽，及时更换体位，协助拍背、翻身等，遵医嘱采用雾化吸入等措施稀释痰液或用吸痰器将痰液吸出，密切观察病情变化，观察是否出现呼吸急促、口周发绀等症状，若有异常，及时告知医生处理。

综上所述，发热持续时间≥7 d、CRP≥40 mg/L、PCT≥10 μg/L、未早期使用糖皮质激素是发生混合感染MPP患儿预后不良的独立危险因素。临床实践中应及时关注肺炎支原体患儿病情演变，施展相应临床决策。