早产儿低体温的预防及相关证据总结分析

单瑞洁,李兴霞,王静娜,张玉霞,王智超

(1.山东大学护理与康复学院 山东济南250012；2.山东大学齐鲁医院)

从脐带结扎至生后满28 d是新生儿，胎龄<37周的新生儿为早产儿,出生体重<2500 g的新生儿为低出生体重儿[1]。WHO[2]表明,新生儿体温在36.5～37.5 ℃内为正常,36.0～36.4 ℃为轻度低体温,32.0～35.9 ℃为中度低体温,<32 ℃为重度低体温。每年早产儿数量>1500万，早产率在逐年增高,早产的并发症是新生儿死亡的第二大原因[3]。低体温与早产儿的并发症相关性非常大[4]。国外研究发现,低体温可增加缺氧、脑室内出血和凝血功能障碍等风险[5]。国内相关调查表明,与正常体温早产儿比较,低体温早产儿重度早产婴儿视网膜病变(ROP)、新生儿坏死性小肠结肠炎(NEC)、败血症发生率增加[6]。早产儿低体温发生率较高,一项对于早产儿入院体温分布情况的系统评价[6]显示,早产儿低体温发生率达63.5%。国外调查显示,出生后5 min和到达新生儿重症监护病房(NICU)分别有44%和51%的早产儿出现体温过低[7]。预防低体温对降低新生儿病死率至关重要,尤其是早产儿和极低出生体重儿(VLBW)[8]。WHO在1997年发布了预防新生儿低体温的针对性指南,其证据在国内是否适用需进一步考察,国内对早产儿低体温问题的研究越来越多,但大多数是针对一项措施有效性的独立研究和针对科室的质量改进,缺少预防早产儿低体温的针对性、指导性证据[2]。此研究通过一系列步骤,完善预防早产儿低体温的措施及相关证据,帮助临床医护人员开展相关工作,维护早产儿的健康。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 检索策略 基于“6S”证据模型[9],计算机检索Up to Date、Joanna Briggs Institute循证卫生保健中心数据库、NGC、PubMed、Cochrane Library、CINAHL、NICE、WHO、中国指南网、中国知网、中国生物医学文摘数据库、万方数据库中有关预防早产儿低体温的证据,检索时间限制为建库至2021年3月1日。英文检索词为“premature/preterm infant/low birth weight infant/newborn”“hypothermia/body temperature/cold stress/heat loss”,中文检索词为“早产儿/低出生体重儿/新生儿”“低温/低体温/体温/保暖”,并采取不同检索策略。

1.2 文献纳入与排除标准 纳入标准：①中文或英文的文献；②研究对象包含早产儿；③研究内容涉及预防早产儿低体温；④文献类型包括指南、系统评价、证据总结、最佳临床实践信息册、专家共识及原始研究。排除标准：①文献相关内容不全或只能找到一部分；②文献质量评价低的文献。

1.3 文献质量评价标准 指南的质量评价使用指南研究与评价(AGREEⅡ)进行[10]。除了6个领域中的23个项目,还附加有2个整体评价条目。评价者对每个项目进行打分,按照公式算出每个领域得分的标准化百分比,再结合2个全面评价项目,最终判断是否将该指南纳入本次研究中[11]。6个领域得分≥60%是A级,有>2个领域得分≥30%的是B级,有>2个领域得分<30%的是C级。排除质量评价为C级的指南。选用系统评价方法学质量评价工具(AMSTAR2)评价系统评价文献的质量[12]。该评估工具将质量等级分为高、中、低和极低,包含16个评价项目,根据评价标准的满足程度评价为“是”“部分是”和“否”,关键条目为条目2、4、7、9、11、13和15,依据“信心(Overall Confidence)”分级判断文献质量等级[13]。使用JBI循证卫生保健中心专家识评价标准(2016)对专家共识类文献进行质量评价[14],该工具包含6个评价项目,分别按照“是、否、不清楚、不适用”进行评价。

1.4 文献质量评价过程 参与文献的质量评价人员3名,其中2名单独进行质量评价,综合考虑其评价结果决定是否纳入,当意见无法统一则征求另一名研究者的意见,3名研究者均为研究生。本研究优先纳入高质量、新发表、国内高质量及权威的文献证据。

2 结果

2.1 纳入文献的一般特征 最终共纳入文献11篇,包括指南8篇[2,15-21],系统评价2篇[22-23],1篇专家共识[24]。纳入文献的基本特征如表1。

表1 纳入文献的一般特征

2.2 文献质量评价结果

2.2.1 指南的质量评价结果 本研究纳入的指南共8篇,每个指南6个领域的标准化百分、2项综合评价结果和推荐级别,见表2。

表2 纳入指南的方法学质量评价结果

2.2.2 系统评价的质量评价结果 本研究纳入的系统评价一共有2篇[22-23],1篇来自Cochrane Library[22],1篇来自中国知网[23]。McCall等[22]研究除条目2为“部分是”,条目10为“否”,其余条目均为“是”,质量等级评为“高”,研究设计完整,准予纳入。郭志东等[23]研究条目2、条目4和条目7为“部分是”,条目10、条目16为“否”,其余均为“是”,质量等级评为“中”,研究设计完整,准予纳入。

2.2.3 专家共识的质量评价结果 本研究纳入的专家共识1篇[24],来自万方数据库,使用澳大利亚JBI循证卫生保健中心专家识评价标准(2016)对其进行评价,所有项目均为“是”,整体质量高,准予纳入。

2.3 证据描述及汇总 共有证据37条,根据JBI证据预分级及推荐级别系统,将证据等级划分为Level 1～5。在FAME结构指导下,结合证据的推荐强度分级原则,将证据划分为A级(强)推荐和B级(弱)推荐[25]。

2.4 最佳证据总结 将提取到的证据中相同的进行合并,对于相关方面的证据进行归纳,共形成18条最佳证据。将证据从分娩前的准备、在产房刚娩出的干预措施、转运的干预措施、进入NICU或病房后的干预措施和体温监测5个方面进行综合,见表3。

表3 最佳证据总结

表4 不同出生体重早产儿适中温度(暖箱)

3 讨论

3.1 分娩前的准备 欧洲复苏委员会复苏指南(2015)[15]中防止热量损失的建议中表明,保持产房温度为23～25 ℃,对<28周的婴儿,产房温度应>25 ℃,而WHO发表的针对预防低体温的指南[2]中提出产房温度为25～28 ℃,中国新生儿复苏指南[19]也提出产房温度为25～28 ℃。目前没有针对早产儿产房温度设置的最佳范围的高质量研究,遵循纳入证据的原则,本研究纳入的产房温度为25～28 ℃。热量损失也会随着空气流动而增加[2],因此,产房需要关闭门窗[2,15],减少空气对流。

3.2 产房刚娩出的干预措施 新生儿出生后体表是羊水,羊水蒸发是新生儿热量丧失的主要原因,除此之外,如新生儿接触寒冷物体表面,身体热量的损失也会通过传导发生[2,26]。早产儿出生后应立即给予擦干并注意头部的保暖[2,19-20],将复苏的早产儿放于事先预热好的辐射台上进行复苏[15]。初乳富含营养和抗体,早期充足的母乳供应为早产儿提供热量,以产生体热至关重要,故在早产儿和产妇允许的情况下,1 h内帮助产妇开始母乳喂养[2]。出生后SSC能减少低体温的发生,应鼓励擦干后出生时生命体征平稳、无其他健康问题(呼吸正常、无神经缺陷)、胎龄>34周或出生体重>2000 g的早产儿/低出生体重儿进行SSC,并持续90 min[2,16,24]。

3.3 转运的干预措施 大多数早产儿因发育不完善转运至NICU继续治疗。转运方式的选择应根据早产儿的具体情况、医院的现有条件及家属的意愿综合选择。塑料薄膜包裹和外源性保暖垫可有效预防低体温,外源性保暖垫在胎龄<28周的早产儿中使用作用尤其明显,起效迅速,可维持工作2 h,使用中避免医源性高热,尤其在同时使用多种干预措施时[18,22]。

3.4 进入NICU或病房后的干预措施 胎儿皮肤表面皮脂对胎儿有多重作用,如防止水分损失、调节体温及免疫作用等[27],它是无害的,可在生命的最初几天通过皮肤被重新吸收,因此勿去除胎脂[2,24]。血液、胎粪和一些胎粪在出生时的干燥过程中会被擦掉,早产儿出生后不久洗澡会导致体温下降,出生后立即给早产儿清洁是不必要的[2]。在某温度下身体的耗氧量和蒸发散热最少,新陈代谢最低,这个温度是为最适宜环境温度,即适中温度[1],应根据早产儿的具体情况选择合适的措施提供一个适中温度。早产儿可通过辐射将热量传至附近较冷的物体(如冷的墙壁或窗户),即使早产儿在温箱中或在辐射台上勿将早产儿放于寒冷的物体附近[16]。KMC是与妈妈进行皮肤接触的早产儿护理,是一种有效的方式来满足宝宝对温暖的需求,提供有效的热量控制,可预防低体温的发生[18]。

3.5 体温监测 医护人员及家属应掌握早产儿测量体温的方法,可及时发现早产儿体温变化情况,在低体温发生前采取相应的预防措施。一般来说,取腋温比取直肠温安全、卫生和方便,如测量得当,可估算出身体核心温度,当体温过低时,直肠温度更有用[2]。测量直肠温度用最低读数至25 ℃的低度数婴儿温度计,插入直肠最大深度2 cm,测量时间至少保持3 min,有潜在危险,会发生直肠穿孔,早产儿测量直肠温度时勿离开早产儿[16]。

综上所述,本研究总结了预防早产儿低体温的18条最佳证据,建议临床科室在对早产儿进行个体化评估、结合家属的意愿和医院现有的条件及全面考量证据后再采取相应措施。本研究纳入证据的时候综合考虑了国内和国外情况,在文献质量和发表时间相差不大的情况下优先纳入国内高质量证据,但是纳入的部分指南时间久远,部分研究针对性较差,故部分证据的实施和应用仍需要进一步探讨,有待进一步更新指南内容并开展高质量的针对性研究。