前瞻性护理干预结合同伴教育对视网膜脱离患者术后再次网脱及自护能力的影响

陈钰

厦门大学附属中山医院口腔眼科病区 361004

视网膜脱离〔1〕是因为各种原始所导致的视网膜神经和色素上皮层分离，是眼科常见疾病之一。视网膜脱离多见于中老年人，且近视患者较多，与还与年龄、环境、遗传等因素有密切关系，患者对光刺激的感知较弱，对眼部呈现的图像部分甚至全部缺失，重者有致盲风险。视网膜脱离多以手术治疗〔2〕为主，但手术操作复杂，可采用玻璃体切割联合硅油充填或惰性气体充填的方式完成视网膜复位，利用硅油的浮力作用粘连色素和视网膜感觉层。该手术对精度的要求较高，用时较长，术后需要患者长时间保持面朝下的特殊体位，定期复诊、取硅油、按医嘱用药等。若复位失败或术后处理不当，会有再次网脱的风险〔3〕。因此，视网膜术后患者的护理措施极为重要，对提高患者的自护能力，防止不良反应发生，促进患者病情恢复具有关键作用。同伴教育〔4〕是将具有相似生活环境、人生经历、文化水平、社会地位或使用同种人群的患者进行信息共享、技能学习和健康教育，以发挥患者之间的互相促进作用，提高患者接受治疗和护理的依从性，提高疗效。前瞻性护理〔5〕围绕“以患者为主体，以人为本”的理念，在服务过程中对患者术后的行为和心理状态进行一定程度的预判，以预防术后并发症，提高护理服务书评，保证患者得到优质的护理服务。随着临床护理学科的发展，护理理念也随之转变，临床更提倡人性化的护理模式，前瞻性护理和同伴教育的联合应用将人性化和循证的护理理念一以贯之，以提高患者依从性为导向，最大程度协助提升临床治疗效果，改善患者病情。本研究将两种护理策略运用于视网膜脱离术治疗的患者，拟为临床护理工作提供指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年4～12月收入该院的110例 视网膜脱离者为研究对象。纳入标准：①患者符合《眼科临床指南》〔6〕中关于视网膜脱离的诊断标准，②入院后接受视网膜脱离手术(玻璃体切割和硅油填充)治疗，③患者满足手术适应证。排除标准：①合并严重心肝肾功能障碍、重度感染、恶性肿瘤、免疫系统疾病患者；②未满18岁患者，妊娠期或哺乳期妇女；③有视网膜脱离史、眼部手术史患者；④患有精神性疾病或精神异常患者；⑤同时参与其他研究的患者。患者年龄28～72岁，平均(45.35±4.44)岁；其中男64例，女46例；原发性视网膜脱落45例，继发性脱落67例。将所有患者根据随机数字表法分为联合护理组和常规护理组，每组55例。其中联合护理组患者年龄29～72岁，平均(45.73±4.95)岁；男34例，女21例；原发性视网膜脱落19例，继发性脱落36例。常规护理组患者年龄28～70岁，平均(44.85±4.51)岁；男30例，女25例；原发性视网膜脱落20例，继发性脱落35例。两组患者的年龄、性别、发病类型等一般资料比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。患者了解详细研究方案，并自愿参与本次研究，签署知情同意书本研究已获得该院伦理委员会的批准同意。

1.2 护理方法

两组患者护理前均给予玻璃体切割和硅油填充的视网膜脱离手术治疗。术后常规护理组采用常规护理联合同伴教育进行，联合护理组采用前瞻性护理组联合同伴教育进行护理，护理时间为1个月，护理完成后半年内每月患者需回院复诊，并在手术1个月以后，根据患者恢复情况进行取硅油手术。

1.2.1常规护理 医护人员讲解保持特殊体位的重要性，以及体位更换时间和技巧；住院期间，每天观察患者体征，告知患者及其家属日常用药情况以及日常注意事项，提醒按时用药，防止颠簸碰撞，注意用眼卫生，避免长时间看书、看电视、手机等过度用眼情况；为患制定营养膳食计划，患者按计划进食；出院前开展讲座，告知患者正确的饮食、用药及日常行为方式，告知患者出院后的注意事项。患者出院后医护人员每个月电话随访1次，提醒患者回院复查。

1.2.2同伴教育 ①选择患者中具有代表性的患者作为同伴教育实施者，其纳入标准为具有较强的表达能力和表现力，保持特殊体位依从性较高且引起的并发症较少的患者。②同伴教育实施者需要预先进行统一培训，掌握丰富的基础知识。③所有患者及主任医师、3名专科护士以信息推送的形式每日科普疾病相关知识主任医师和护理人员扶着推送视网膜脱落相关知识和术后护理的注意事项，每天定时为患者解答问题。④教育实施者每天分享自身对疾病的认识，治疗过程中可能遇到的实际问题，引发患者之间的交流讨论和相互监督，如面部朝下等体位引起的头晕和腰背酸痛等症状如何避免，如何防止眼压升高，如何正确使用滴眼液等；教育实施者还可邀请其他具有成功治疗经验的患者进行信息分析，如对于出现相应并发症的应对方法，实施各种体位护理、营养支持等护理组措施的必要性等；教育实施者在引导各位患者分享治疗心得的同时，注意纠正患者的错误护理行为，还需关注患者是否有不良情绪，进行心理引导和鼓励，增强患者对治疗的信心，发挥教育实施者的正面引导作用。

1.2.3前瞻性护理 ①体位护理：术后，普通患者要求仰卧位或侧卧位，避开患者眼部受压，3 d后可恢复为自由体位或半卧位，依据患者病情而定；实施复杂的视网膜脱离术，患者玻璃体注射气体的患者则应该保持面部朝下，采取坐位、卧位、走位等三种体位交替进行，并保持头部下垂，利于气体上浮；若视网膜脱落部位在上方，则患者应取坐位或半坐卧位；若视网膜脱落部位在两侧，则患者应取侧卧位。每天保持在12 h以上，持续5 d以上。②饮食护理：患者术后应清淡饮食，食用易消化、易吸收的食物，忌辛辣和产气的食物，多食蔬菜水果，观察患者排便情况，便秘者宜使用缓泻药、开塞露等通便，避免用力排便。③并发症预防：患者术后可交替切换体位，避免长时间俯卧造成眼部充血，但体位切换时切记要缓慢，避免头部震动导致再次网脱；术后观察患者恢复情况，尤其是疼痛状况，可能由于硅胶环扎太紧所致，术后2 d患者眼压升高，可能是疼痛高发期，可给予降眼压制剂或止痛剂，也可采用转移注意力法或播放音乐等手段减轻患者紧张情绪；保持患者眼部敷料的干燥和清洁，开放创口点药时应严格按照无菌操作进行，患者日常可佩带眼罩防止碰撞或感染；医护人员每天检查患者角膜和玻璃体透明度和积血情况，若眼压过高形成水肿可换为半卧位使血液沉积。④出院护理：患者出院时需向其详细介绍内服和外用药的使用方法，使用剂量、使用时间，并发放出院手册，可采用反馈式询问法了解患者的了解情况；出院后避免震荡碰撞，避免重力劳动和打喷嚏、头部急速运动等用力行为强光刺激，患者应保持用药卫生，避免长时间用药，保持劳逸结合；患者应定期复查，在出现眼前、浮点、闪动等状态时可能为再次脱落症状，应及时就诊。

1.3 观察指标

1.3.1视功能生活质量 护理前及护理1个月后，采用视功能损害眼病患者生存质量量表〔7〕，该量表包括视功能、身体机能、社会活动、精神心理四个维度，共17个项目200分，分数越高，患者的生活质量越高。

1.3.2自我护理能力 护理前及护理1个月后，采用自我护理量表(Exercise of Self-Care Agency Scale，ESCA)〔8〕测量两组患者的自我护理能力，该量表包括自我护理能力、自我责任感、自我概念、健康知识水平等4个维度，共43个条目，满分为172分，分数越高，患者的自我护理能力越强。

1.3.3不良反应 护理期间监测患者不良反应发生率，如再次网脱、眼睑水肿、疼痛、眼压升高等症状。

1.3.4依从性 治疗6个月后，记录两组患者的依从性，包括用药、体位、饮食和复诊等四个方面，分为依从和不依从两种情况，依从率=依从例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者视功能及生活质量比较

治疗前，两组患者视功能损害眼病患者生存质量评分差异无统计学意义(P>0.05)，护理1个月后，联合护理组该量表各项评分及总分均显著高于常规护理组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者视功能及生活质量评分比较(分，

2.2 两组患者自我护理能力比较

治疗前，两组患者ESCA评分差异无统计意义(P>0.05)，护理1个月后，联合护理组该量表各项评分及总分均显著高于常规护理组，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者ESCA评分比较(分，

2.3 两组患者不良反应比较

联合护理组再次网脱、眼睑水肿、疼痛、眼压升高等不良反应发生率均显著低于常规护理组(均P<0.05)，其中常规护理组总不良反应发生率为49.09%，联合护理组为14.55%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者不良反应发生率比较〔n(%)〕

2.4 两组患者依从性比较

联合护理组各项用药、体位、饮食、复诊等各项依从率均显著高于常规护理组患者，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表4。

表4 两组患者依从率比较〔n(%)〕

3 讨论

视网膜脱离〔9〕是临床一种高发性的眼科致盲疾病，若未进行进食处理，可能会导致患者视力下降，甚至有失明的风险。随着人们生活习惯的改变，对手机、电脑等电子产品的依赖性增加，研究表明我国视网膜脱离的发生率呈现出上升趋势。视网膜脱离患者表现出视物变形、视力骤降、视界出现黑影、闭光等视觉障碍现象，目前采用玻璃体切割联合硅油充填的方式进行手术治疗是临床常见治疗手段，利用硅油的浮力作用将视网膜视觉层和色素进行粘连，以此来复位视网膜〔10〕。由于视网膜脱离患者在手术前外界信息感知减少，心理压力增加，而手术对医生的精细度要求高，手术风险增加，同时术后需长期维持面部朝下的体位，使患者依从性较差，因此在围术期实施具有针对性的护理措施具有必要性〔11〕。前瞻性护理〔11〕旨在对患者术后可能存在的感染、水肿、眼压升高等并发症提出预见性的护理措施，防止患者病情加重，同时避免发生更多的并发症。同伴教育〔12〕则是注重于发挥患者之间的相互促进作用，通过患者之间的沟通交流和相互鼓励，提高患者的依从性，为患者病情的改善提供保障。将两种护理措施联合应用于视网膜脱离手术患者具有重要临床研究价值。

本研究结果显示，采用前瞻性联合同伴教育的护理措施，能显著改善患者的视功能和生活质量，两组患者的视功能及生活质量等各项评分均显著升高，其中联合护理组患者的各项评分以及总分均显著高于常规护理组患者。分析其原因，定期以语音、图片、视频等多种形式分析疾病相关知识，患者不受时间、地点的影响，实时接收健康教育，对于治疗和护理的依从性更高；成功的患者进行案例分享，患者之间也讨论护理心得，纠正错误的行为。依从性的提高是患者提升治疗效果，改善护理治疗的基础；另外，联合前瞻性的护理措施，患者各项针对性护理措施的实施导致患者的不良反应发生情况明显改善，对于提升患者治疗效果改善其心理生理状态，恢复患者社会活动和各项身体机能具有重要作用。因此，联合护理组患者的视功能明显改善，生活质量具有明显提升。李秀丽和李相伟〔14〕报道了前瞻性护理干预在高血压脑出血患者中的应用，发现有效改善患者生活质量，提升患者机体功能康复明显。此外，两组患者的自我护理能力也有显著提高，其中联合护理组的ESCA各项评分均显著高于常规护理组，表明通过两种方式的联合应用，患者的知识储备明显扩展，自我护理水平也有大幅度提高，其原因与患者的同伴教育体系及前瞻性护理的预见性教育有密切关系。一方面，同伴教育实施者的积极引导作用，在患者主诉的过程中，利于教育实施者和医护人员发现患者在护理行为中的错误行为，能根据不同患者的具体行为实施有的放矢的纠正和引导作用；患者通过每日学习，与同伴之间的信息交流，疾病相关的康复知识逐渐丰富，不仅在住院期间，在院外缺乏管理的情况下，通过网络信息话手段，自我护理的基本内容和注意事项也能进行获取；另一方面，前瞻性的护理方式促使患者积极应对可能发生的不良反应，不良反应发生率的降低使患者更加积极主动的提高自身护理水平，学习处理各种不良事件的基本操作。因此，患者的自我护理能力明显升高。

不良反应发生情况及患者依从性结果显示，联合护理组患者的再次网脱、眼睑水肿、眼压升高、疼痛等不良反应发生率均显著低于常规护理组，总发生率分别为44.26%和13.11%，差异有统计学意义；而用药、体位、饮食、复诊等依从性也显著高于常规护理组。该结果表明联合护理能对于提高依从性，降低不良反应发生率具有显著效果，不良事件发生率降低的原因在于前瞻性护理根据各患者的具体情况，预见性的实施针对性的护理措施预防每位患者不良反应的发生，例如定时改变体位，进行体位护理有利于患者眼部受压迫，利于眼内气体上浮，顶住表面张力，封闭视网膜的裂隙；维持较长的体位保持时间可以避免晶状体或角膜与眼内气体的长时间接触，引起内皮损伤或虹膜隔前移，造成房角关闭从而诱发青光眼等、白内障等疾病；但长时间的俯卧位也容易导致患者眼部充血，眼睑水肿，可协助患者定期改变体位，采用按摩等方式予以缓解〔15〕。保持患者大便通畅可以避免患者便秘时过度用力而引起的再次网脱或切口裂开等并发症；预防呼吸道感染所引发的咳嗽和打喷嚏、避免碰撞和震荡也是预防视网膜再次脱离的有效手段。眼部疼痛多发生于术后1 d以后，因眼部内气体膨胀所致，可给予患者降压处理，或适当放松缓解患者的烦躁情绪。此外，依从性的升高主要通过网络微信平台实现了同伴教育的信息传递，该种联系方式具有迅速、多元、及时、经济的特点，将服务的地点延伸至家庭和社区，患者之间的沟通和交流更加便捷，患者对于在详细了解各种护理及治疗措施的目的后，对于护理各方面的依从性也显著提升。

通过对患者焦虑和抑郁情绪的评估，发现护理后两组患者的SAS和SDS评分明显优于治疗前，同时联合护理组的评分更低；考察患者社会功能、生理功能、疼痛程度、精神健康以及情感状况等健康状况评分和生活质量评分，患者的各项评分均有明显好转，但联合护理组比常规护理组评分更高，差异具有统计学意义；另外，护理后联合护理组的满意度为明显高于常规护理组，数据资料差异有统计学意义。显示前瞻性护理能显著改善胰腺炎患者的不良情绪，缓解患者的痛苦，改善其应激心理。其原因在于与患者进行友好交流，为其树立克服疾病的信心和勇气，患者可以在于护士交流过程中了解到疾病相关内容以及治疗注意事项，明白自己的情绪和态度在治疗过程中的重要性，发现自己时刻受关注，从而改善不良情绪，以积极乐观的态度促进治疗〔14〕；同时，护理人员还加强了自身素质的培养，吸取前人教训，总结经验，预防患者不良反应发生，在提升自己的业务能力的同时促进患者的恢复，改善其健康和生活状况，而患者对护士以及医院的满意度也逐渐增加，这也是改善医患关系的重要过程〔15〕。

最后，两组患者都有不良反应发生，如呼吸窘迫、消化系统功能障碍、器官衰竭、感染、休克等，其中常规组发生例数为7、8、6、3、3例，联合护理组发生例数为2、1、3、0、2例，常规组并发症发生率为36.00%，联合护理组为10.67%，前者发生率明显较高。该不良事件可能与护理过程中的缺陷、输液反应或者护理并发症等因素相关〔14〕，但研究结果证明前瞻性护理在护理过程中，时刻关注患者病情，预测患者可能出现的反应，通过更加优质的护理措施能降低并发症，改善患者生活质量。

综上所述，前瞻性护理联合同伴教育，通过预见性的护理防护措施及同伴在视网膜脱离患者治疗过程中发挥的教育、鼓励、支持及模范性作用，使患者生活质量明显改善，自我护理能力水平明显提升，患者不良反应发生率显著下降，依从性也有所增强，该种联合护理措施具有重要临床应用价值。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突