医疗失效模式与效应分析对普外科肝胆手术患者术后T型引流管理的影响

钟凤玲 甘海鹰 张春兴

东莞市石排医院普外科 523331

随着医学科技水平的不断提高和医疗设备的不断发展，腹腔镜在肝胆外科得到广泛的应用。腹腔镜具有创伤小、并发症少、患者恢复快等优点，已成为腹部外科手术治疗的首选方法之一〔1-2〕。医疗失效模式与效应分析(HFMEA)是源于医疗照护失效模式与效应分析的应用，是目前临床常用的、具有前瞻性的评估系统流程的方法，同时它也是一种全新的管理理念和质量管理模式〔3-4〕。胃肠肝胆外科对临床护理操作的要求高，大部分术后患者病情较重，身体各项机能低下，需要配合医疗工作，护理工作者在操作过程中具有重要作用，肝胆手术后携T型引流管的操作作为影响肝胆疾病手术疗效的重要环节，是护理的重中之重〔5〕。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取东莞市石排医院2015年1月至2017年11月肝胆外科围术期患者100例。其中男51例，女49例。采用随机数字法分为两组，其中干预组50例，女24例，男26例；平均年龄(56.25±10.23)岁。对照组男50例，女25例，男25例；平均年龄(52.48±9.63)岁。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：①依从性强，愿意接受临床研究；②符合肝胆手术的一般适应证〔3〕；③20～70岁。排除标准：①恶性肿瘤；②<20岁或>70岁；③合并其他严重全身性疾病；④依从性差，不愿意接受该临床研究。

1.2 护理干预方法

1.2.1对照组 由6名责任护士进行常规护理，术前进行手术风险告知，给予常规护理，观察是否有手术禁忌证，之后进行术前检查。随时监测病情变化，手术完成之后，监测患者的脉搏、体温、呼吸、血压等生命体征。

1.2.2干预组 使用HFMEA工具，具体内容如下。1.2.2.1建立HFMEA小组 小组由总护士长1名、护士长1名、8名责任护士组成，HFMEA小组所有成员在进行风险管理防范前均进行HFMEA相关知识的相关培训，小组对患者住院期间进行风险管理。

1.2.2.2确定HFMEA 分析患者存在的风险，HFMEA小组将可能与普外科肝胆手术相关的危险因素进行逐一分析、讨论，确定流程，流程为:分析患者具体情况、分析患者可能存在的风险因素、制订预防措施、加强对患者的管理。将所有因素列出，失效模式即流程中每个步骤可能导致风险问题。

患者不安全因素包括患者自身的因素和病房环境因素两方面。患者自身因素包括年龄、患者病情、治疗用药。执行分析：对患者当前功能锻炼的调查显示，存在如无法掌握功能锻炼方法、不适当掌握锻炼时间和强度等问题。 通过HFMEA列出流程中每个步骤的所有可能故障模式，然后找出列出的每种故障模式的所有可能原因。根据不安全因素对普外科肝胆手术患者失效模式进行分析，危险系数(RPN)，RPN是量化估计值，其与失效模式相关，与3个因素有关，发生可检测性(D)、发生严重性(S)、发生可能性(O)三者的乘积，失效模式与效应分析组成的小组对失效模式进行评分，共7个分值取平均，计算出危机值，每个危机因子计1～10分，根据可能性判定，1分为非常不可能发生，而10分是非常可能发生，3个危机因子的乘积计为危急值，危急值为1分～1 000分，分值越大其失效效应的影响也越大，分值越高表示危险程度越高，见表1。

表1 失效模式下各危险因素出现的原因、风险系数及改善方案

1.2.2.3制定预防措施 针对以上不安全因素，根据失效模式进行分析，HFMEA小组制订的预防措施主要包括①对患者的家属及其护理人员进行健康教育，告知患者注意事项，应用HFMEA工具帮助患者管理各项生理活动与功能。②注重患者的日常护理，帮助患者保持口腔清洁，患者术后卧床期间需要减轻胃肠道压力，减轻伤口的疼痛尽可能让患者保持良好的生理性舒适度，改善感官感受。③与患者沟通，使患者对病情有充分了解，减轻患者焦虑等不良情绪，告知患者可能存在的风险、术中和术后注意事项，介绍手术方式。④加强患者的用药管理，部分服药常常不定时、不定量，并且因其肝肾功能减退，有时容易出现药物蓄积中毒的情况，护理人员及时送药并监督患者服药，避免患者因服药不当而出现跌倒事件。

1.2.2.4护理实施细则 ①介绍T型引流管的必要性和重要性、维护T型引流管的相关知识及技巧；告知其养成良好的卫生习惯的重要性，保持管道清洁干燥，避免淋浴;如果需要淋浴，可以用保鲜膜或一次性肛门袋保护管道，以防止被淋湿;护理操作遵守无菌技术操作规程，导管连接和分离应使用2%碘伏喷嘴，插入管周围应定期消毒，更换无菌敷料。②心理护理：术前，护理人员与患者及家属进行沟通，使其能够充分了解治疗的原则和效果，并说明临床治疗的成功率。通过实证列举，介绍治疗过程、术中及术后注意事项，耐心回答患者及其家属提出的问题，并认真执行相关的通知制度，以增强患者克服疾病的信心，听取患者术后反馈，鼓励患者积极开展康复训练，并使其尽快恢复正常生理活动。③环境和社会关怀：加强病房管理，保持病房安静，满足患者的舒适需求，营造温馨和谐的医院环境。护理人员应获得患者家属和社会的支持，每周建立一个建议箱，总结患者及其家属提出的护理干预工作的意见和建议，做好及时反馈工作。④出院指导和健康教育：医务人员为患者提供出院指导，同时对患者护理满意度进行调查，建立健康促进系统，给患者发放健康教育手册，及时询问患者在家的情况，及时指导患者运动、营养、用药、血糖及血压监测等;每月开展患者协会，为患者及其家属开展相关的健康教育。

1.3 观察指标

①比较两组并发症，包括引流管堵塞、伤口愈合情况〔5〕、引流管感染等。②比较两组护理满意度，采用该院自制的护理满意度问卷于患者出院时进行填写，包括非常满意、比较满意、一般、满意、不满意，满意度=(非常满意+比较满意+满意)/总例数×100%。③比较切口愈合情况，包括Ⅰ期愈合，愈合不良、及切口感染。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0统计软件分析。采用χ2、t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组管道并发症对比

干预组T型引流管管道堵塞率低于对照组(均P<0.05)，两组T型引流管管道感染、其他并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组管道并发症比较(n)

2.2 两组护理满意度比较

干预组对护理感到满意人数多于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组护理满意度比较〔n(%)〕

2.3 两组患者切口愈合情况比较

两组术后切口感染率比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 两组切口愈合情况比较(n)

3 讨论

临床实践表明，普外科肝胆手术已成为治疗肝胆疾病的重要手段〔6〕。肝胆手术术后康复中应用HFMEA，可对患者的术后康复进行管理，可通过各个学科团队工作促进医疗服务质量的改进。该科室通过风险分析和前瞻性风险报告，将医疗机构绩效报告作为医疗质量的重要组成部分，并将其作为重要风险管理工具，提升护理质量〔7-8〕。

临床应加强对肝胆手术患者术前原发病的治疗与护理工作，常见的术后症状如麻醉和手术刺激，术前和术后禁食等需要改变身体的因素都可引起内源性胃肠道神经系统紊乱，如恶心，腹胀，便秘等〔9〕。由于肠道无力、抑制时间过长、易造成胃肠黏膜的屏障功能改变，导致肠道黏膜破坏，肠道菌群的失调、黏膜充血水肿、甚至出血，激活粒细胞等炎性细胞因子的释放，易诱发急、慢性炎症〔10〕。本研究结果显示，实施HFMEA模式后干预组T型引流管管道堵塞率、护理满意度优于对照组明显增加。护理人员应了解患者的心理情况，加强医护人员与患者之间的沟通交流，形成良好的护患关系，促进护理服务质量的提高〔11-12〕。鼓励患者及家属积极配合医护人员的工作，让其了解管道操作的作用和常见的知识，有利于患者的早日康复，医护人员及时处理各项并发症，增强患者及家属对医护人员的信心，使操作过程能够更加的完善，从而促进术后的康复〔13-14〕。有研究表明，临床上的风险事件大多发生在护理工作中，一半以上的风险事件通过风险管理是可以避免的，这就需要在工作中建立有效的护理风险管理机制，尽可能地规避护理风险，从而保障患者安全〔15〕。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突