连续加温雾化与高流量可控氧疗对非机械通气的慢性阻塞性肺疾病患者人工气道湿化的影响

武丽萍 王赏 王芳 史苏芹 韩彩莉

1河北医科大学第一医院重症医学科，石家庄 050300；2河北医科大学第一医院护理部，石家庄 050300；3河北医科大学第一医院急诊科，石家庄 050300

氧疗对入院接受治疗的患者具有重要的应用价值〔1〕。因医用的氧气是干冷状态的，患者使用人工气道后，因绕过了生理性的温化和湿化气体的上呼吸道，导致正常黏膜的湿化成分丢失，下呼吸道也可能因黏液黏稠度增加和纤毛功能的丧失而出现损伤，存在较高的呼吸道阻塞、感染等风险〔2〕。另外，慢性阻塞性肺疾病患者在有创通气撤离后保留人工气道时，进行有效的温湿化，能够提高患者舒适度，还可减少并发症，提升治疗效果〔2〕。有研究显示，高流量吸氧能改善患者的氧合状态〔3〕。为了探讨连续加温雾化与高流量可控氧疗对非机械通气患者人工气道湿化效果，该院对60例非机械通气的慢性阻塞性肺疾病患者采取对比分析方式。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年1月至2015年12月河北医科大学第一医院收治的60例非机械通气的慢性阻塞性肺疾病患者，依照患者编号顺序分为A、B、C三组。A组20例，其中男12例，女8例；年龄43～75岁，平均(57.3±2.1)岁；病程3个月～2年，平均(1.1±0.3)年。B组20例，其中男11例，女9例；年龄42～74岁，平均(57.7±1.8)岁；病程2个月～2年，平均(1.2±0.4)年。C组20例，其中男10例，女10例；年龄40～74岁，平均(57.6±2.0)岁；病程2个月～2年，平均(1.4±0.1)年。纳入标准：①参照2015年版《慢性阻塞性肺疾病全球倡议》中AECOPD诊断标准〔3〕，确诊为慢性阻塞性肺疾病，②年龄40～75周岁，③患者家属自愿加入本次研究，并签署相应知情同意文件。排除标准：①精神智力异常，不具备交流能力；②心肝肾等器官严重性功能异常；③基础资料不全；④肿瘤疾病、精神疾病者。三组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，本研究经医院伦理委员会审核通过。

1.2 方法

1.2.1A组 患者行常规气泡湿化器湿化氧疗。氧流量为1～3 L/min。患者每日保证恒定摄取量，避免在氧疗期间发生脱水等不良情况，在治疗时需每隔2 h 改变1次患者的体位，依照患者实际情况给予吸痰干预，该院使用氨溴索等药物干预〔4-5〕。

1.2.2B组 患者行高流速可控氧疗联合恒温湿化器氧疗。使用文丘里空气混合阀、PT308内置加热丝管路及MR850湿化器等。首先将湿化罐与湿化器相互连接，然后再入口位置连接空气混合阀，固定好位置后将输出口和PT308管路相互连接在一起，使用拼装无菌注射水放置于湿化罐上，相互连接，输氧口位置再安装一个文丘里阀，氧疗过程中护理人员可依照患者的实际情况调节氧气供给速率及浓度，治疗时设定为无创模式，在治疗时可以直接与患者相互连接，然后直接打开装置进行氧气治疗。氧气浓度设定为28%～40%，祛痰干预与A组一致。

1.2.3C组 行持续加温雾化联合高流量可控氧疗，具体如下。

1.2.3.1供氧装备 本组患者所需供氧装置需要安装氧气流量表。

1.2.3.2加热装置 使用Teleflex 喷雾加热器，该机器运行过程中按照物理方式，水受热后蒸发凝结成蒸汽，可同时满足湿化、温化的效果。

1.2.3.3连接部分 喷雾加热器一端连接大容量湿化水，另外一端需要连接文丘里阀氧气旋转阀，使用一次性的、直径约3 cm呼吸螺旋管，管道的中间位置与积水杯相互连接，便于收集冷凝水。另外一边延伸至患者的雾化面罩内或者气管切开面罩位置，确保患者所需氧气。

1.2.4仪器设备 具备西门子血气分析仪、Fisher & Paykel MR850 加湿器、GE监护仪、Teleflex喷雾加热器、高精度温湿度计〔6〕。

1.3 观察指标

①患者湿化效果：湿化过度：患者痰液分泌物如泡沫状，分泌物稀薄，吸痰后使用的玻璃接头内壁上并无滞留的痰液；湿化适中：分泌物适中，吸痰后有少量黏液滞留在玻璃接头内壁上，用水清洗较为容易洗净；湿化不足：患者分泌物黏稠，黄色，玻璃接头内壁上滞留大量的痰液，清水不易洗净〔7〕。②并发症：管内痰痂判定：患者吸痰导管插入时，伴随明显阻力，患者出现呼吸窘迫等，同时记录患者出现刺激性咳嗽、黏膜出血、肺部感染的发生率。③氧合及酸碱水平：分别在3 d 、7 d、10 d、14 d时使用全自动血分析仪测量，分别检测氧合及酸碱水平变化。主要有酸碱平衡(pH),动脉血氧分压(PaO2)，二氧化碳分压(PaCO2),动脉血氧饱和度(SaO2)。④比较三组患者主观感觉、住院花费、护士使用的时间成本。

1.4 统计学分析

采用SPSS 20.0统计软件分析。多组均数之间的比较采用方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者湿化效果及并发症发生率比较

C组患者持续加温雾化后湿化效果优于B组、A组(P<0.05)，C组患者并发症少于B组、A组(P<0.05)，见表1。

表1 三组患者湿化效果及并发症发生率比较(n)

2.2 三组患者PaO2、PaCO2、pH、SaO2及血气分析监测结果比较

C组患者的PaO2、PaCO2、pH、SaO2均优于B组、A组(均P<0.05)，见表2。

表2 三组患者血氧饱和度及血气分析监测结果对比

2.3 三组患者主观感觉、住院花费、护士使用的时间成本对比

C组患者的主观感觉、住院花费、护士使用的时间成本均优于B组、A组(均P<0.05)，见表3。

表3 三组患者主观感觉、花费、护士使用的时间成本对比

3 讨论

正常情况下，人体咽、鼻以及喉部的呼吸道黏膜能够发挥自身作用，气体吸入后，经过湿化、温化作用到达肺部，完成氧气输送，但是对于非机械通气患者，因气管切开，呼吸道改路，呼吸道内黏膜失去正常的调节能力，吸入的气体干冷，增加支气管负担，支气管分泌物变得黏稠，痰液无法正常排出〔8〕。有调查显示，人体呼吸道内部的水分丢失量达到800 ml/d时，患者气管堵塞及肺部感染率将上升2～3倍。分析发现吸入的气体如果湿化不理想，在短短的24 h内就会对呼吸道内部上皮细胞的纤毛造成影响，不仅会抑制纤毛的运动还会增加黏膜黏稠度，影响气管及支气管的功能〔9〕。

气道湿化作为一种临床常用方案，主要是在各种设备的辅助下将吸入的溶液或者水分通过各种原理分散成极为细小的颗粒，以增加气体的湿度，满足患者吸入气体富含充足的水分，湿化气道黏膜可以保护黏膜纤毛运动及阻拦功能〔10〕。机械通气患者在通气时可使用呼吸机上自带的电热恒温蒸汽设备，是一种主动湿化设备，湿化及温化效果较为理想，但是非机械通气患者则需要另外增加温化湿化干预，目前多使用气泡湿化器湿化法、气管内滴液、人工鼻恒温湿化等方式，但是效果不一致。慢性阻塞性肺疾病会导致分泌物黏稠度增加，纤毛的功能被降低，所以加湿和分泌物的去除会提升患者的舒适度和有利于更好的通气。有效的气道湿化可保持气道湿润，使痰液及时排出并保持呼吸道通畅。因此非机械通气有人工气道患者的呼吸道的管理尤为重要，呼吸道湿化是保证气道通畅及预防肺部感染的重要环节。

连续加温雾化与高流量可控氧疗设备在确保湿化治疗的基础上，为患者输送28%～98%的氧气，依照患者的实际情况进行调节，满足需氧不同的个体所需的氧气浓度。本研究数据显示，正常状态下吸入的气体经过呼吸道的温化作用，进入肺泡时就已经与体温相互恒定，另外湿度也已经理想化，为气体交换及气道纤毛清理功能打好基础，使用连续的加温雾化设备，将雾化气体的加温处理，使之形成非常小的，温化的水颗粒，这种雾化后的水气非常适合支气管的吸收并减少痰量。而高流量可控则能够调节湿化及温化，满足患者各阶段的需求，依照患者实际情况进行可控性调节，减少湿化过度等情况的发生率，但是研究中A组患者所使用的方法却并未增加恒温设备，患者吸入的气体为冷凝气体，对呼吸道刺激性较大，痰痂形成率大。温湿化效果不如B组、C组。B组患者所使用的方法并未增加可控设备，因此患者吸入的气体为持续性的湿化温化气体。受外界温度的影响波动大，在湿化的效果不如C组理想。

本研究显示，机械通气患者在通气时可使用呼吸机上自带的电热恒温蒸汽设备，非机械通气患者只能依赖温化湿化设备，患者使用连续加温雾化与高流量可控氧疗设备自带警报，能够减少或避免意外事件，经过恒温、可控后温湿器自身的阻力及顺应性不会对患者呼吸道造成负面影响，文丘里可控阀能够精确调控氧气浓度，具有混合气体流量大、流速快等优势，稳定患者氧合指标。

本研究显示，C组患者的主观感觉、花费，护士使用的时间成本均优于B组、A组，C组氧疗设备的面罩专门依照非机械通气患者的颈部轮廓设计，弧度与患者颈部相贴，摘取便捷，舒适度强，另外面罩上有通气孔，患者自我感受较好，文丘里可控装置在使用过程中带有自动报警装置，安全可靠，能够减少护理人员的监测次数，降低使用时间成本及住院花费。

综上所述，连续加温雾化与高流量可控氧疗能够制造出颗粒较小的水颗粒，给予持续性加温，这样的方式适合支气管的吸收并可稀释痰液，避免痰痂在人工气道壁上滞留，减少并发症发生率，改变患者的主观感受，减少住院花费。

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