穴位按摩联合吞咽功能评估在降低脑卒中患者误吸发生率中的应用

韦耀樑

中山市陈星海医院 528415

误吸是脑卒中患者的常见并发症，其主要原因是脑卒中患者普遍存在意识障碍及吞咽功能障碍，导致咳嗽反射减弱，加之胃扩张或胃内压突然升高而增加食管反流和误吸的发生率〔1-2〕。有研究表明，脑卒中患者普遍存在吞咽功能障碍，其发病率高达51%～78%〔3〕。危重患者住院期间发生误吸会增加患者住院费用，延长住院时间，对患者的生活质量及生命安全造成严重威胁。中医针灸干预对改善吞咽功能疗效确切，但此方法不仅对操作人员技术要求高，且部分患者因畏惧针刺而不能接受，具有一定的局限性〔4〕。本次研究通过吞咽功能评估联合穴位按摩对脑卒中患者进行干预，旨在探讨穴位按摩联合吞咽功能评估法在降低误吸发生率，改善患者吞咽功能中的指导意义。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2018年8月至2019年7月中山市陈星海医院收治的脑卒中患者104例。纳入标准：①符合脑卒中临床诊断标准，且经头颅CT或MRI确诊〔5〕；②意识清楚，生命体征平稳；③患者及家属自愿服从医护安排，且签署知情同意书。排除标准：①真性球麻痹、非脑血管疾病引起的误吸患者，②合并严重的心、肝、肾等多器官衰竭者，③中枢功能受损，不配合治疗者。采用随机数字表法分为观察组和对照组，各52例。观察组男32例，女20例；年龄51～82岁，平均(62.65±3.47)岁；缺血性脑卒中38例，出血性脑卒中14例。对照组男30例，女22例；年龄53～84岁，平均(63.02±3.26)；缺血性脑卒中37例，出血性脑卒中15例。两组患者的基本资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

对照组采用常规护理措施预防误吸，包括口腔护理、饮食护理、体位护理、协助排痰及心理护理。观察组患者采用吞咽功能评估后在常规护理措施外增加穴位按摩干预，具体如下。

1.2.1吞咽功能评估 患者入院24 h内，采用标准吞咽功能评估量表(SSA)〔6〕进行评估，评定标准分为3个步骤，(1)初步评价：①意识水平、言语反应；②是否能维持坐位头部平衡；③唇闭合、呼吸方式、声音强弱、咽反射、自主咳嗽是否正常；(2)初步评价正常则进行吞咽饮水试验，患者取直立坐位，依次吞咽5 ml水3次及60 ml水1次，观察患者是否出现口角流水、咳嗽、哽咽、声音改变及反复吞咽动作，该量表总评分18～46分，得分越高，吞咽功能越差。

1.2.2穴位按摩 (1)取穴原则：①针对脑卒中选穴：百会、大椎、内关、翳风、廉泉、天突穴；②利肺气，预防吸入性肺炎选穴：风池、膻中、足三里。(2)按摩手法：根据穴位位置、穴位周边肌肉的厚薄程度采取不同按摩手法；①点法：穴位包括百会、大椎、风池、膻中，操作要点：手握空拳，拇指伸直并紧靠于食指中节，以拇指端着力于选定穴位，前臂与拇指主动发力，进行持续按压，5 min/次，以穴位自觉酸、胀舒适为宜，2次/d。②按法：穴位包括内关、翳风、足三里，操作要点：以手指或手掌做垂直下压动作，按力由轻到重，稳而持续，避免滑动，然后逐渐减轻压力，遵循轻-重-轻的原则，5 min/次，以感酸胀但不疼痛为宜，2次/d。③摩法：穴位包括廉泉、天突，操作要点：指、掌、腕应和缓协调，用力均匀，速度适宜，在选定穴位上作灵活轻巧的环旋滑摩，5～10 min/次，以分别出现咽喉麻胀、舌根麻胀及吞咽动作为最佳，2～3次/d。

1.3 观察指标

①比较两组患者干预后吞咽功能评分的改善情况，采用洼田饮水试验量表〔7〕进行评价：Ⅰ级: 患者一次能顺利将水饮尽，且未发生呛咳症状；Ⅱ级: 患者需分两次将水饮尽，且未发生呛咳症状；Ⅲ级: 患者一次将水饮尽，但有呛咳症状发生；Ⅳ级: 患者需分两次才能将水饮尽，但有呛咳症状发生；Ⅴ级:患者无法自主将水饮尽，呛咳频繁。疗效判定标准：治愈：饮水试验评定Ⅰ级；有效：饮水试验评定Ⅱ级，无效：饮水试验评定Ⅲ级以上。吞咽困难改善有效率=(治愈+有效)/总例数×100%。②比较两组患者干预后误吸、吸入性肺炎发生率。③比较两组患者对护理工作的满意度，总体满意度=(非常满意+满意)/总例数×100%。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者干预后吞咽功能评分的改善情况比较

干预后，观察组吞咽困难改善率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者干预后吞咽功能评分的改善情况比较〔n(%)〕

2.2 两组患者干预后误吸、吸入性肺炎的发生情况比较

干预后，观察组患者误吸、吸入性肺炎的发生率均低于对照组，但组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者干预后误吸、吸入性肺炎的发生情况比较〔n(%)〕

2.3 两组患者干预后对护理的满意度比较

干预后，观察组患者满意度明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者的护理满意度比较〔n(%)〕

3 讨论

中医学认为，脑卒中引起的吞咽功能困难属于“喉痹”范畴，其病性总属本虚标实，以肝肾亏虚为本，痰瘀、淤血壅阻为标〔8-9〕。根据人体经络理论，多条经络循行于咽喉，其中一些腧穴具有治疗咽喉疾患的功能。廉泉穴、风池穴、天突穴是治疗吞咽困难的重要穴位，按揉可消痰火，清利咽喉，有益脑开窍、宣通舌络的功效；百会穴、大椎穴为督脉要穴，具有益气升阳、活血通络的功效；内关穴为八脉交会穴，按摩内关穴可养心安神、疏通经络；翳风穴具有启闭开窍、补养脑髓的功效；足三里、膻中两穴搭配具有培元固本、理气利气的功效，诸穴公用能调和胃气，胃气调则进食呛咳减少〔10-11〕。现代临床研究表明，局部刺激穴位可对舌下神经、舌咽迷走神经的核性损伤导致的球麻痹，产生兴奋或抑制的双向调节作用，提高咽反射起始和喉上抬幅度，加速吞咽反射弧的修复和重建，从而减少了吞咽过程中因喉结构关闭问题引起的误吸反应〔12-14〕。

本次研究采用中西医结合干预的方法，通过吞咽功能评估对脑卒中后患者进行误吸风险程度划分，在现有的循证依据支持下，联合穴位按摩干预充分发挥了经络、腧穴、按摩的综合作用，通过刺激穴位给予患者脑皮质、脑干的感知刺激，增强吞咽前感觉冲动的传入，提高患者对进食吞咽的注意力，减少误吸的发生率〔15-17〕。有研究表明，穴位强刺激可有效提高软腭及咽部敏感性，兴奋运动通路各级神经元，促进神经元轴突再生及突触阈值改变，发挥储备或休眠状态的神经功能〔16〕。此外，穴位按摩刺激有利于重建大脑与周围神经元的信息联络网，使吞咽肌群力量及协调能力得到强化，从而实现吞咽神经功能重建〔18〕。本文提示，穴位按摩协同吞咽功能评估能有效改善吞咽功能，预防误吸、吸入性肺炎的作用。樊炜静等〔19〕、周秀梅等〔20〕对脑卒中后吞咽障碍患者进行研究，发现中医辨证穴位按摩在脑卒中吞咽障碍上具有显著干预效果，能有效降低吸入性肺炎的发生率。

综上所述，穴位按摩联合吞咽功能评估简便易行，可有效改善吞咽功能，减少误吸、吸入性肺炎的发生率。

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