床旁超声在危重症患者便秘评估的研究进展

赵利灿，刘 欢，杜爱平，田永明

(四川大学华西医院重症医学科，四川 成都 610041)

重症监护室(ICU)的患者病情危重且具有复杂性、多样性、变化快等临床特点。由于患者疾病、营养供给、抗生素大量使用等多方面的原因，患者多伴有胃肠道功能的改变及相关不良症状的出现[1]。危重症患者发生便秘后，不仅会引起腹内压的增高，阻碍膈肌的活动，还会造成患者肠内营养不耐受概率的增加，甚至会造成病死率的升高[2]。目前临床上更多关注的是上消化道症状和腹泻问题，较少关注危重症患者便秘及便秘带来的危害。对危重症患者而言，许多昏迷、气管插管或使用镇静剂患者无法准确评估其是否有发生便秘[3]，导致无法及时进行有效处置。床旁超声具有动态、实时、可视化，无辐射、可重复操作的特点[4]，近年来已应用到临床护理工作中，提高了病情监测的可靠性。床旁超声能够客观地观察到结肠和直肠的情况，为监测危重症患者便秘提供了较好的评估技术手段。现将相关内容综述如下。

1 危重症患者的便秘

1.1 便秘便秘是一种常见疾病状态，主要根据患者的主观症状进行识别诊断，表现为排便次数减少、粪便干硬、排便困难等。目前最新便秘诊断标准是罗马IV诊断标准[5]，指便秘符合以下2点或2点以上：①至少1/4的排便存在费力感；②至少1/4的排便为块状便或硬便；③至少1/4的排便有不净感；④至少1/4的排便有肛门、直肠梗阻感/阻塞感：⑤至少1/4的排便需以手法帮助；⑥每周自发排便少于3次。危重症患者由于长时间卧床休息，活动量减少，呼吸机辅助治疗或疾病本身等原因，患者常常会出现腹胀便秘的症状[6]。

1.2 危重症患者的便秘危重症患者便秘发生后，会加重患者腹内压的升高，从而阻碍膈肌的活动，降低肺顺应性，延长ICU患者机械通气时间，增加呼吸机相关性肺炎(VAP)发生率或病死率[2]。Asai[7]认为便秘会导致细菌过度生长，是长期住院病人医院感染和脓毒症的原因之一。还有研究表明排除了最近做过肠道手术的患者，在ICU危重患者中，病情稳定后三天没有排便的患者高达83%，造成肠内营养不耐受、吸入性肺炎等发生率增加[8]，其中便秘严重者可出现大肠穿孔，影响患者的治疗方案，延长住院时间，甚至增加患者病死率。因此便秘是危重患者急需解决但难以解决的并发症[1]。

通用的便秘定义及标准主要是根据患者主观感受及自主排便情况进行判断的，由于ICU患者的特殊性，常规使用的便秘判断标准并不适用。如昏迷、气管插管或使用镇静剂的患者就无法准确评估便秘是否发生[3]，因此需要一种更客观的技术来准确评估和监测不能准确传达主观感受和自主排便的ICU患者的直肠和远端肠中的粪便含量[9]，从而识别患者便秘的发生。便秘的诊断从最初的病史和体格检查[10]，到现在有研究使用各种影像技术来进行检测，如腹部X射线摄影、结肠镜检查、腹部计算机断层扫描(CT)、磁共振成像(MRI)等，虽然这些技术能够显示结肠内大便的特性，但也都有明显局限性[10]，如需要频繁搬运或转移患者、使患者暴露于电离辐射中及无法做到实时动态监测等，因此危重症患者的便秘诊断缺乏金标准和高质量、便捷的诊断工具和技术。

2 床旁超声在危重症患者护理中的应用

超声技术具有动态、实时、可视化，无辐射、可重复操作的特点[4]，可以对重症患者的病情进行动态评估，为其提供及时、准确的治疗方案[11]，并且随着重症超声技术的不断优化，理念的不断进步，近年来已经逐步应用到临床的护理工作中[12]，有助于解决现有工作中的护理问题、护理难题，给重症临床护理工作带来了重要变革[13]，提高了病情监测的可靠性，提升了重症护理效率和质量[14]。超声引导下的血管穿刺、超声引导下空肠营养管置入，肺部超声评估患者临床护理干预效果等一系列床旁护理超声技术的广泛开展，减少了无效、低效的治疗护理过程，减少了患者的痛苦经历。此外床旁超声用于评估和识别早期压力性损伤，通过患者皮肤组织的变化，定性或半定量的评估患者压疮，弥补了护理评估的局限性。在胃肠方面，重症患者的胃肠动力和肠功能的评估已成为判断重症患者预后的一个重要指标，消化道运动障碍可能导致营养摄入不足，增加感染的风险，延长住 ICU 的时间。通过超声评估患者胃残余量、胃排空情况、肠道的宽度、厚度、活动度等多项内容，可以有效的评估胃肠道功能恢复情况，监测肠内营养喂养的耐受情况，有助于指导危重症患者肠内营养的安全实施和评价患者预后[15]。因此随着超声技术在重症护理中的普及，临床开始关注重症超声在重症患者护理中的作用，超声主导的护理评估和超声引导的护理操作将会应用越来越广泛，为重症患者的护理带来更大的优势和应用前景[16]。

3 床旁超声在危重症患者便秘中的应用

3.1 通过超声扫描结肠直肠评估便秘Masaru等[17]利用超声扫描来观察和评估结肠和直肠保留的粪便，将经腹肠道超声以其独特可视化的视角，定性或(和)半定量的评估患者肠道。在进行检查时，患者呈仰卧平卧位，使用超声凸阵探头(1～5 MHz)系统扫描患者的结肠和直肠[10，18～21]。操作时首先根据解剖位置进行定位，依次在患者升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠、直肠的中心进行超声的纵向及横向扫描，直至乙状结肠左侧腰肌以外，以便超声扫描完所有部位。并根据获取的超声图像进行解读，来对肠道内情况进行判断，如肠过度填充/不过度填充，粪便嵌塞存在/不存在等。根据超声检查的结果，评价患者结肠和直肠内粪便滞留情况及肠道的扩张情况，从而识别与预防患者便秘的发生。该方法适用于成人和儿童，可以系统扫描患者结肠和直肠，直观、动态监测患者肠道情况，以进行便秘的识别与诊断，便于及时的实施干预性措施。但是该技术比较困难，需要经验丰富的操作者来完成[18]，确保能够采集到标准或高质量的切面图像，保障结果的正确性。

4 展望与挑战

床旁超声作为一种新兴的便秘检查和评估工具[26]，在国外有初步研究。研究结果已初步证实超声检测结肠和直肠粪便的能力[17]，通过超声系统扫描结肠直肠评估便秘具有良好的实践价值，但我国目前尚缺乏相关研究。此外经腹部超声测量直肠直径目前国外研究仅在儿童中使用，也尚未在成人中进行相关研究，缺乏成人经腹部超声测量直肠直径来评估便秘的标准及检测流程。因此我国临床研究者应尝试将床旁超声技术应用于危重症患者便秘评估实践中，并探索经腹部超声检查测量直肠直径诊断儿童便秘的方法是否能够适用于成人患者。还可以进一步建立不同人群(如不同年龄阶段、膀胱充盈度、体重等)用超声进行直肠内径检测时的临界值，用以初步判断是否存在便秘风险。此外还应建立标准化的床旁超声用于便秘监测的流程和操作要点，规范超声便秘评估技术，进行检查的ICU医生或护士均需要经过标准培训，提高检查结果的可靠性，促进其临床上的推广，为危重症患者便秘的评估提供一种及时有效的方法，提高临床护理人员制定有效和个性化的便秘管理方案能力[27]。

5 小结

通过对床旁超声在便秘患者评估中的应用综述，阐明了超声检查作为便秘诊断工具的临床可行性和潜在有效性，能够对患者便秘的发生进行早期识别与干预，减少便秘相关的并发症，但在危重症患者便秘中应用的有效性及应用价值，还需要经过大量的前瞻性随机试验来进行验证。