误诊为急性左室心力衰竭的乳腺恶性肿瘤合并肺孢子菌肺炎和巨细胞病毒性肺炎一例报告及文献复习

严萍，吕东，潘杰，任伟丽

肺孢子菌肺炎（PCP）主要是由卡氏肺孢子菌（PC）感染引起，巨细胞病毒性肺炎主要是由人巨细胞病毒（CMV），也即 疱疹病毒5型感染引起，两者均为机会感染性疾病。既往在人类免疫缺陷病毒（HIV）相关或者长期服用免疫抑制剂存在免疫抑制的患者中较为多见[1]，常伴有肺部感染，甚至全身感染。但国内外有关恶性肿瘤化疗后并发PC与CMV混合感染的病例报道不多。本文旨在报道1例乳腺恶性肿瘤化疗后合并PCP和巨细胞病毒性肺炎患者，但在治疗初期被误诊为急性左心衰，探讨实体肿瘤化疗后与PC及CMV感染的关系，为早期发现并及时给予治疗方案提供依据。

1 病例

患者，73岁，女性，因“确诊乳腺癌5个月余，气急伴发热半天”入院。既往有高血压病史10余年，血压控制可。2020年3月在本院行全身麻醉下左侧单乳切除+前哨淋巴结活检术，多次在本院乳腺外科行化疗治疗，具体方案为表柔比星140 mg×4次+紫杉醇120 mg×7次化疗，末次化疗时间2020年8月。患者入院时发热伴气急不适，体温38.6℃，氧饱和度95%（吸氧下4 L/min）。专科体检：双肺呼吸音粗，可闻及啰音，左乳癌术后改变，术口愈合良好。血常规：白细胞4.7×109/L，中性粒细胞百分比90.5%，血红蛋白106 g/L，血小板200×109/L；血培养：表皮葡萄球菌。凝血酶谱及D-二聚体基本正常；脑利钠肽前体567.9 pg/ml，降钙素原0.200 ng/ml。胸部CT显示肺水肿改变，心影增大。经心内科会诊后考虑急性左室心率衰竭，予以转心内科进一步治疗。

入院后初步考虑发热及气急为：化疗相关性心肌病？发热：肺部感染？导管相关性感染？先后予以头孢曲松、万古霉素、青霉素抗感染、甲强龙等治疗。期间多次复查血气分析，其中最低氧分压33.9 mmHg（吸入氧浓度41%）。心脏超声显示左室舒张功能减退、主动脉瓣退变及心包少量积液。8月中旬开始患者体温恢复正常，胸闷气促仍旧明显，复查胸部CT显示两肺病灶较前明显进展，心影增大。8月下旬转入呼吸内科进一步治疗。转入后继续予以高流量吸氧、头孢美唑及甲强龙针对症治疗。进一步检查发现巨细胞病毒抗体IgG 3333.06 AU/ml，真菌（1.3）--D-葡聚糖101.71 pg/ml；巨细胞病毒DNA 1.18×103copies，痰涂片检到真菌，临床考虑CMV感染可能性大。后行气管镜检查，送检肺泡灌洗液病原微生物高通量基因检测，检出病原菌列表：（1）白色念珠菌（口腔霉菌明显，考虑口腔污染引起）；（2）PC；（3）CMV。后治疗方案调整为：（1）更昔洛韦针剂280 mg，每12小时一次，治疗14 d；（2）复方磺胺甲噁唑片（SMZ）2#，3次/d，治疗14 d。治疗3 d后患者胸闷气急好转，吸氧浓度逐步降低，后停止吸氧。9月初复查胸部CT患者肺部病灶较前明显吸收。

2 讨论

2.1 概述 PC是一种机会致病性真菌，可引起HIV感染及非HIV感染患者感染。近年来，非HIV感染者的PCP发病率明显升高，病情更重，病死率更高[2-3]；临床表现不典型，容易造成漏诊和误诊[4]。有研究表明，非HIV相关PCP患者往往可同时合并CMV的感染[5]，其比例可高达44.1%～65.1%[5-7]。但实体肿瘤化疗后合并感染的病例国内外鲜有报道。究其原因主要考虑与宿主的T细胞功能受到抑制，影响其对病原菌的清除有关。

2.2 胸部影像学及诊断 PCP及巨细胞病毒性肺炎患者在胸部CT或X线片表现上均可提示为肺部弥漫性渗出改变，当渗出明显时可合并斑点状及片状改变，多沿支气管分布。但两者在影像学上仍有所不同，PCP患者的胸部CT多可见典型的气囊改变，即经典的“马赛克”征，肺尖及两侧外周近胸膜处病变不多见。而巨细胞病毒性肺炎患者更符合病毒性肺炎患者的影像学特点，病灶多由中下肺向上肺蔓延，而且局部更容易引起结节或实变影。而当PCP合并巨细胞病毒性肺炎时，影像学多不典型，容易出现误诊及误治。本例患者因出现肺门周围渗出性改变，伴心影增大，初期误诊考虑急性心功能不全。

由于PC合并CMV双重感染的肺炎在临床上病情进展快，且易与其他疾病引起的间质性及磨玻璃改变相混淆，引起漏诊和误诊，延误治疗时机。因此，病原学诊断尤为重要。PCP诊断的金标准是在肺组织或下呼吸道分泌物中发现PC的包囊或滋养体。目前最常用的检测方法有六胺银染色（GMS），但GMS对操作者的染色技术及读片经验要求较高，总体阳性率偏低。PCR法虽然敏感性高和操作相对简便，但受引物设计、反应条件及人员操作等影响，易造成假阳性[8]。血清标志物：1，3-D-葡聚糖、Ⅱ型肺泡细胞表面抗原及S-腺苷蛋氨酸等，虽然检测简单，但仅是辅助诊断手段，不能作为确诊依据[9]。近期随着宏基因组新一代测序技术（m NGS）的不断成熟及普及，利用m NGS技术对此类患者的BALF液进行病原微生物的检测，可进一步提高诊断的敏感性和时效性。一项回顾性研究分析提示：m NGS在肺部混合感染病原学检测中较传统的检测方法具有更高的敏感性[10]。CMV和PC的合并感染是最常见的混合感染病原体组合，尤其当患者的CD4T淋巴细胞计数明显降低[11]，但也有研究发现非HIV相关患者发生PC与CMV混合感染时均为免疫抑制相关的原发性疾病相对控制期内[12]，而出现这种现象的机制尚不明确。

2.3 治疗 目前认为PCP患者的首选治疗药物依旧是TMP/SMX，当患者存在的TMP/SMX禁忌或严重不良反应时可选择二线用药。而巨细胞病毒性肺炎患者以更昔洛韦为主，其副作用为骨髓抑制和肾功能损害。此外，缬更昔洛韦、膦甲酸钠及西多福韦也可以用于巨细胞病毒性肺炎的治疗。

关于是否使用糖皮质激素问题，目前达成的一致意见为应该在72 h早期使用，能阻止淋巴细胞和肺泡巨噬细胞介导的肺组织损伤，抑制中性粒细胞游走和炎性介质的释放，保护肺泡细胞，促进肺表面活性物质的释放，但最佳剂量尚无统一意见。但糖皮质激素长期使用会增加免疫抑制合并严重肺部感染患者，增加气管插管及机械通气的并发症发生[13-14]，因而在疾病的晚期不提倡长期使用糖皮质激素。

2.4 预后 目前大部分研究认为非HIV相关患者中，合并感染患者较单一感染患者病死率更高，可能与CMV合并PC感染后不仅引起自身抑制抗原呈递细胞和辅助T淋巴细胞的功能性，更是导致PC在肺组织中清除困难，造成更为严重的肺组织损伤，使预后更差[15]。本例患者是真菌和病毒双重感染者，但在治疗初期被误诊为急性左心衰，延误治疗时机。因而仔细的影像学解读，详细的病史回顾，早期的病原学检测，可减少误诊及误治风险，积极挽救患者生命。