活血益智方联合康复疗法治疗血管性痴呆疗效观察

肖志娟，陈兰英，赵 鹏，唐进松，王振苗，沈 文

(河北北方学院附属第二医院，河北 张家口 075100)

血管性痴呆是在多种脑血管疾病作用下致使脑部组织损伤，脑循环出现障碍，从而引发的一种严重认知功能障碍综合征。血管性痴呆多见于老年群体，在我国60岁以上群体中该病发病率仅次于阿尔茨海默病居于第二位，65岁以上群体血管性痴呆发病率能达到5%，而80岁以上群体则能达到21%[1-2]。血管性痴呆患者记忆力、语言能力、执行能力、情感等均可能出现不同程度障碍，对其日常生活造成严重影响，也给患者家庭乃至整个社会造成巨大压力。在引发血管性痴呆的脑血管病中缺血性脑血管病是主要病因，目前治疗尚缺乏积极有效手段，多是采用多奈哌齐、丁基苯酚、吡拉西坦等药物对症治疗，远期疗效不佳，且服药周期较长，因此产生的不良反应也是影响预后的一大难题[3]。有研究发现，康复治疗对血管性痴呆患者认知功能的恢复有积极促进作用，同时中医药的应用也为临床治疗提供了新的思路。本课题组观察比较了单纯西药与康复训练联合活血益智方治疗血管性痴呆的疗效，旨在探讨该病更为有效的治疗途径，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1纳入标准 经临床系统检查符合《血管性痴呆诊断标准草案》[4]关于血管性痴呆诊断标准，中医诊断参考《中药新药临床研究指导原则》[5]；患者年龄>50岁但<85岁；经影像学检查可见脑部梗死灶、出血或缺血灶等病变；患者小学及以上学历；依从性好，积极配合治疗；轻、中度病变；无研究治疗禁忌证；近2个月内无影响智力药物应用史；身体状态良好，能够耐受治疗；患者及家属知情同意本研究，签署知情同意书。

1.2排除标准 较严重的心肝肾功能异常者；其他原因所致痴呆者；重度抑郁者；因其他原因必须服用对智力有影响药物者；血管性痴呆进入至晚期者；依从性差者；过敏体质者。

1.3一般资料 选取2019年5月—2020年4月在河北北方学院附属第二医院治疗的100例血管性痴呆患者，随机分为2组：对照组男33例，女17例；年龄56～83(71.3±3.2)岁；病程(1.8±0.2)年(5个月～4年)；病情轻度21例，中度29例。观察组男34例，女16例；年龄57～81(71.5±3.3)岁；病程(1.8±0.4)年(7个月～4年)；病情轻度22例，中度28例。2组患者性别、年龄、病程、病情比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，是有可比性。本研究经河北北方学院附属第二医院医学伦理委员会审核通过(201903)。

1.4治疗方法 2组患者均进行饮食结构调整及常规基础治疗，主要包括禁烟酒，降低脂肪摄入，进食营养易消化食物，尽可能少食多餐，给予积极控制血压、营养神经等治疗。对照组患者给予盐酸多奈哌齐片(重庆植恩药业有限公司，国药准字H20010723)口服，初始剂量5 mg/次，1次/d，于睡前服用，维持该药物剂量1个月，之后根据患者自身状况增加服用剂量，仍为1次/d，最大剂量不超过10 mg。观察组在对照组治疗基础上给予康复训练及活血益智方治疗。康复训练主要包括言语、认知、肢体运动等训练以及高压氧、针灸等治疗，训练方法需循序渐进，逐步增加。活血益智方组成：西洋参10 g、酸枣仁20 g、甘草10 g、川芎10 g、益智仁10 g、天麻10 g、僵蚕6 g。取1剂常规水煎煮2次，将所得混合药汁300 mL分早晚2次温服。2组患者均连续治疗3个月。

1.5观察指标 ①临床疗效：治疗后参考《血管性痴呆的诊断、辨证及疗效判定标准》[6]评估2组患者治疗效果。显效：主诉症状基本正常，患者神志清楚，意识清晰，完全可以完成一般性的社会活动；有效：主诉症状明显改善或是部分能够恢复，可自理一些基本生活，仍有迟钝表现，智力方面存在部分障碍；无效：临床症状无改善甚至较之前更加严重。(显效+有效)例数/总例数×100%=总有效率。②认知功能：参考国际标准简易智能量表(MMSE)[7]对2组患者治疗前后认知功能进行评分。③中医症状积分：应用血管性痴呆辨证量表(SDSVD)对2组患者治疗前后中医症状进行评分。④日常生活能力：参考日常生活活动能力量表(ADL)对2组患者治疗前后生活能力进行评分。⑤动脉血流速度：治疗前后采用经颅多普勒检查两侧大脑中动脉平均血流速度。

2 结 果

2.12组治疗3个月后临床疗效比较 观察组总有效率明显高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组血管性痴呆患者治疗3个月后疗效比较 例(%)

2.22组治疗前后各项评分比较 治疗后2组患者MMSE评分、ADL评分均不同程度升高(P均<0.05)，SDSVD评分均不同程度下降(P均<0.05)；观察组治疗后MMSE评分、ADL评分均明显高于对照组(P均<0.05)，SDSVD评分明显低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组血管性痴呆患者治疗前后MMSE、SDSVD、ADL评分比较分)

2.32组治疗前后大脑中动脉血流速度比较 治疗后2组双侧大脑中动脉血流速度均明显加快(P均<0.05)，且观察组明显快于对照组(P均<0.05)。见表3。

表3 2组血管性痴呆患者双侧大脑中动脉血流速度比较

3 讨 论

在临床诊断中血管性痴呆患者多有脑血栓、脑出血等病史，表现为认知功能障碍和与之相关的脑血管疾病所致神经功能障碍，且以阶梯式进展、波动性病程为特点[8]。血管性痴呆致病因素以缺血性脑部疾病为主，此时患者脑组织内处于缺氧缺血状态，致使神经元出现异常代谢，ATP含量大大降低，脑细胞内外环境紊乱，突触结构被破坏，这一系列改变均会引起脑血管痉挛，进一步加剧缺氧、缺血，脑部供血血管血流速度明显减慢，这也是患者出现认知功能损伤的主要原因[9]。在本研究中患者两侧大脑中动脉血流速度均以减慢为主，这是因为血管性痴呆患者普遍存在血液黏度异常，而这种异常多是在低血流状态下发生的，在因脑血管病变所致低灌流时血液切变率以及血流速度会有所下降，当下降至一定程度时血液会出现非牛顿特性，血液黏度随之缓慢升高，而血液黏度的增加也会直接增加血流阻力，使得血流速度进一步减慢，形成恶性循环，甚至出现血栓[10-11]。随着脑缺血的反复发生，脑组织出现累积性的损伤效应，损害脑部缺血敏感区海马，导致该部位阳性神经元以及纤维数目不断减少，脑内的胆碱能系统同样受到损害，在一定时间后，引起血管性痴呆发生[12]。

目前对于血管性痴呆的治疗方法多种多样，但尚无完全可靠方法能够改变整个病程，主要是改善其症状，延缓病情进展或是预防再次损伤。有研究发现血管性痴呆患者大多伴有胆碱能的缺陷，多奈哌齐为二代可逆性胆碱酯酶抑制剂，对乙酰胆碱酯酶有高度选择性，口服进入人体后能对脑部乙酰胆碱酯酶产生抑制，通过这一作用有效缓解因胆碱能传递受损所致神经元变性，增加脑供血量，改善脑组织的血氧供应，有效促进微循环；同时多奈哌齐还能增强大脑皮质以及海马回部位细胞外乙酰胆碱含量，这两个部位在高级智力以及记忆活动中发挥着重要作用，多奈哌齐可极大程度改善因胆碱能缺乏所致患者学习功能缺陷[13-15]。但多奈哌齐对认知功能以外的症状作用不明显，且药物长期应用还会产生恶心、便秘、激越等不良反应，远期疗效不满意。

中医学经过多年的发展，在血管性痴呆治疗方面累积了丰富经验，中西医结合治疗手段也得到了广泛认可。中医学将血管性痴呆归于“健忘”“文呆”等范畴，病位在脑，是本虚标实之证。精气亏损为本，风、火、痰、瘀为标，是精亏、血瘀、痰浊等多因素共同作用所致，由此引发患者脑络瘀塞，髓海失养，清窍不明，灵机失用，因此临床治疗应以补肾填精、化痰开窍以及活血化瘀为主[16-17]。本研究观察组患者在常规西医治疗基础上加用活血益智方治疗，方中西洋参益气养阴、安神益智为君药，酸枣仁、益智仁二仁养血安神、宁心益智为臣药，川芎、天麻、僵蚕活血通络、熄风止痉为佐药，甘草补中益气、调和诸药为使药。该方以补为主，兼顾气血，同时佐以活血、化痰、开窍等诸法，对血管性痴呆属于本虚标实者疗效确切。现代药理研究发现，上述药物有效成分能够改善脑部组织记忆功能，增强海马区乙酰胆碱酯酶活性，增强神经细胞代谢，维持脑神经细胞正常形态，抑制脂质过氧反应，增强大脑皮质功能，对改善记忆思维，促进大脑发育有积极作用，同时还有降脂、清除自由基、抗衰老、抗血栓、增强机体免疫力等作用[17-18]。

康复治疗是临床治疗血管性痴呆的常用辅助手段，其治疗手段也是多种多样，包括针灸、高压氧、认知康复训练、肢体运动康复训练等，可根据患者自身状况制定适宜康复训练方案。康复治疗的开展能明显改善患者肢体及认知功能，从而进一步改善患者日常生活能力，使患者能早期回归社会[19]。

本研究结果显示，治疗后观察组总有效率、MMSE评分、ADL评分明显高于对照组，SDSVD评分明显低于对照组，双侧大脑中动脉血流速度明显快于对照组。说明活血益智方联合康复训练治疗血管性痴呆能够加快大脑中动脉血流速度，促进大脑功能代谢，通过对机体内部因素的整体调节，对脑部神经结构产生作用，影响认知、记忆过程，取得良好治疗效果，但其具体作用机制尚不明确，有待研究探讨。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。