二术解毒汤治疗乙型肝炎肝硬化伴高甲胎蛋白血症的随机、双盲、安慰剂对照研究

成 扬，陈天阳，何胜利，陈建杰，薛建华，奚 骏，张银华，龚亚华

(1. 上海中医药大学附属曙光医院，上海 201203；2. 上海浦东新区传染病医院，上海 201299；3. 复旦大学附属肿瘤医院闵行分院，上海 200240)

原发性肝癌是全球第六大常见的癌症，也是导致癌症相关死亡的第四大原因，在其分类中，肝细胞癌占75%～85%[1]。绝大多数肝细胞癌发生在慢性肝病的背景下，约1/3的肝硬化患者会发展为肝细胞癌，故肝硬化是其主要危险因素[2]。大多数学者认为乙型肝炎肝硬化伴甲胎蛋白(AFP)升高是肝硬化进展为肝癌的中间阶段，故属于肝癌前病变阶段，如果能提前干预或阻止其进一步发展，或可降低肝癌发生率[3]。迄今为止，现代医学尚无治疗高AFP血症的有效方法。如何发挥中医药在该领域的作用，是目前关注的热点。二术解毒汤是上海市名中医陈建杰教授根据中医学“未病先防，既病防变，治病求本”的学术思想创立的治疗肝癌前病变及肝癌的经验方，在实际临床中取得了很好的疗效[4-5]。课题组前期研究发现，二术解毒汤可显著改善乙型肝炎肝硬化伴高AFP血症患者的肝功能[6]。在此基础上，本研究采用双盲、安慰剂对照方法继续观察二术解毒汤治疗乙型肝炎肝硬化伴高AFP血症患者的临床疗效、安全性及随访6个月结局，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1病例选择

1.1.1诊断标准 乙型肝炎肝硬化的诊断参考《慢性乙型肝炎防治指南(2015更新版)》[7]的标准：HBsAg阳性；B超符合肝硬化改变，见肝包膜增厚，或表面明显凹凸不平，锯齿状或波浪状，肝边缘变钝，肝实质回声不均、增强，呈结节状，门静脉和脾门静脉内径增宽，肝静脉变细、扭曲、粗细不均等；CT、MRI提示再生结节密度，其结节直径超过0.8 cm；肝穿刺病理检查确诊。

1.1.2纳入标准 ①确诊的乙型肝炎肝硬化患者，男女不限；②年龄18～65岁；③AFP≥40 μg/L；④签署知情同意书。

1.1.3排除标准 ①乙型肝炎肝硬化患者肝功能指标>2×ULN，且有严重并发症；②其他活动性肝病如自身免疫性肝病及转移性肝癌患者；③AFP≥300 μg/L，或影像学检查有肝脏占位性病变者；④合并其他严重系统疾病及精神神经疾病患者；⑤法律意义上的残疾者；⑥妊娠或哺乳期妇女；⑦对本药已知成分过敏者；⑧近1个月内参加其他临床试验者。

1.2研究设计 本研究采用随机、双盲、安慰剂平行对照的试验方法，研究通过上海中医药大学附属曙光医院伦理委员会审批(2018-579-08-01)，并在中国临床试验中心注册(ChiCTR1800017165)。病例来源于2017年7月1日—2019年3月30日在上海中医药大学附属曙光医院、上海浦东新区传染病医院(曙光医院肝病分院)及复旦大学附属肿瘤医院闵行分院治疗的乙型肝炎肝硬化伴高甲胎蛋白血症患者。

1.2.1样本量计算 假设安慰剂组变化<5%,中药逆转率30%,确定显著性水平α=0.05,把握度=1-β=80%,其每组样本含量为30.3。考虑到失访可能，按照20%失访率计算每组6例，每组入组36例，共需入组患者72例，按照1∶1比例将符合标准的患者分为对照组和治疗组各36例。

1.2.2随机及盲法实施 根据严格要求筛查入组患者，由SPSS统计软件生成随机数字表并制作相应数量的信封，把药物编码放入每个信封。患者按病例号序列进入试验，根据信封中指定的编码给予相应编号的药物。药品包装和盲底均由专人操作以保证随机化分组方案的隐藏。二术解毒汤颗粒剂和安慰剂均委托江阴天江公司生产，安慰剂含赋形剂和<10%的二术解毒汤成分，其重量、颜色、气味、口味和包装外观同二术解毒汤颗粒。

1.3治疗方法 治疗组予二术解毒汤颗粒剂(含苍术12 g、炒白术9 g、半枝莲9 g、白花蛇舌草9 g、丹参12 g、炙鳖甲6 g，产品批号：1810332)口服，每次1袋，每天早晚餐后服用，疗程12个月。对照组予安慰剂颗粒(含赋形剂和<10%的二术解毒汤成分，产品批号：1810332)口服，每次1袋，早晚餐后服用，疗程12个月。试验期间，如果患者出现肝功能ALT>2×ULN，加用复方甘草酸苷；如果总胆红素>2×ULN，加用茵栀黄颗粒；如果符合抗病毒标准[7]，予以恩替卡韦抗病毒治疗。

1.4观察指标 ①治疗12个月后评定2组疗效。参考文献[8]制定疗效评定标准，显效：临床症状消失，AFP连续3次检测均正常(<40 μg/L)，肝功能稳定好转，影像学检查未发现占位性病变；有效：症状消失或好转，AFP降至正常值2倍以内，肝功能较稳定；无效：未达到以上标准。②检测2组患者治疗前及治疗12个月后血清甲胎蛋白(AFP)、甲胎蛋白异质体(AFP-L3)、肝功能指标[丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、总胆红素(TBil)、谷氨酰转肽酶(GGT)、白蛋白(ALB)]、肝纤维化指标[血清透明质酸(HA)、层黏连蛋白(LN)、Ⅲ型胶原前肽(PC-Ⅲ)、Ⅳ型胶原(Ⅳ-C)]水平。③观察2组患者治疗及治疗结束后随访6个月期间肝癌和肝硬化并发症发生情况。

2 结 果

2.12组患者一般情况 治疗结束后，治疗组失访/脱落4例，对照组失访/脱落6例，最终完成试验者62例。治疗组32例，男22例，女10例；年龄(54.3±8.4)岁；病程(10.46±3.63)年。对照组30例，男19例，女11例；年龄(55.3±7.6)岁；病程(11.58±4.91)年。2组患者基线资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

2.22组患者临床疗效比较 治疗12个月后，治疗组显效10例，有效16例，无效6例，总有效率为81.3%；对照组显效3例，有效9例，无效18例，总有效率为40.0%。2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.32组患者治疗前后血清AFP、AFP-L3比较治疗后治疗组血清AFP、AFP-L3水平均明显低于治疗前及对照组(P均<0.05)；对照组上述指标虽有降低，但与治疗前比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

表1 2组乙型肝炎肝硬化伴高甲胎蛋白血症患者治疗前后AFP、AFP-L3水平比较

2.42组患者治疗前后血清肝功能指标比较 治疗后治疗组血清ALT、AST、TBil、GGT水平均明显低于治疗前及对照组(P均<0.05),ALB水平均明显高于治疗前及对照组(P均<0.05)；对照组上述指标也有不同程度好转，但与治疗前比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表2。

表2 2组乙型肝炎肝硬化伴高甲胎蛋白血症患者治疗前后血清ALT、AST、TBil、GGT、ALB水平比较

2.52组患者治疗前后血清肝纤维化指标比较治疗后治疗组血清HA、LN、Ⅳ-C、PC-Ⅲ水平均明显低于治疗前及对照组(P均<0.05)；对照组上述指标水平虽有降低，但与治疗前比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表3。

2.62组患者不良反应发生情况 治疗期间2组患者均未发生不良反应。

表3 2组乙型肝炎肝硬化伴高甲胎蛋白血症患者治疗前后HA、LN、Ⅳ-C、PC-Ⅲ水平比较

2.72组患者随访6个月肝癌发生情况比较 随访6个月期间，治疗组失访8例，对照组失访10例。随访结束时，治疗组24例在治疗及随访过程中复查上腹部B超，未发现肝脏占位性病变；对照组20例中有2例患者发现肝脏有占位性病变，随后经外科手术治疗病理检查证实为肝细胞癌。

2.82组患者随访6个月并发症发生情况比较随访6个月期间，治疗组24例患者中1例(4.2%)发生肝硬化腹水，总并发症发生率为4.2%；对照组20例患者中1例(5.0%)发生肝硬化腹水，3例(15.0%)发生消化道出血，1例(5.0%)发生肝性脑病，2例(10.0%)发生肝肾综合征，总并发症发生率为35.0%(7/20)。2组总并发症发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

慢性乙型病毒性肝炎病情进展可导致终末期肝病的形成，如肝硬化、肝衰竭和肝细胞癌，已对人类健康造成严重危害，成为世界性的公共卫生问题[9-11]。慢性肝病患者血清AFP水平的持续升高已被证明是肝细胞癌的危险因素之一，故目前常被用作肝细胞癌的筛查、诊断和治疗随访的肿瘤标志物[12]。并且血清AFP水平升高与肝细胞癌的多种恶性特征密切相关，如肿瘤的块状或弥漫性、多发、肿瘤体积较大、组织类型未分化、门静脉血栓形成等[13]。研究表明，血清AFP正常的肝细胞癌患者年龄明显偏大，肝炎病毒感染或肝硬化发生率较低，肿瘤更小，血管侵犯更少，肿瘤分化良好[14]。AFP-L3作为AFP的一种亚型，只能生成于肿瘤细胞内，在肝癌患者血清AFP水平未升高时，AFP-L3便可明显升高，故其可发挥早期预测肝癌发生的作用[15]。临床常通过血清AFP、 AFP-L3联合检测来评估肝癌患者的治疗效果以及预后。乙型肝炎肝硬化后AFP升高是由于肝细胞在受损、坏死、增生的过程中, 因肝脏结构的改变导致某些再生肝组织分化为癌细胞所致[16]。同时在乙型肝炎肝硬化患者中，AFP水平的波动可能反映了目前病情的恶化及肝细胞癌的发展，因此，乙型肝炎肝硬化伴高AFP 血症被认为是肝癌前病变阶段[12，16]，故及时进行药物干预可阻断肝癌的发生和发展。

乙型肝炎肝硬化高AFP 血症在中医学并没有与之相对应的病名，由于其是肝癌发生发展过程中的中间阶段，故其病因病机应与肝癌形成的病因病机相同。根据乙型肝炎肝硬化高AFP 血症的临床表现及相应的体征，将其归属于中医学的“癥瘕”“积聚”“肝积”等病证范畴。疾病性质为本虚标实、虚实夹杂，正气亏虚为本，气滞、血瘀、痰浊、热毒为标。发病之初，热毒、气滞、血瘀、痰浊互结，邪气壅实，正气未虚，病机性质多属实；随着邪气入侵，损伤人体正气，表现为虚实夹杂之证；疾病后期，气血耗损严重，体质渐虚，转为正虚为主，故在临床上应遵循攻补兼施、扶正祛邪的治疗原则[3，17-18]。二术解毒汤由6味中药组成，其中白术善于益气健脾，苍术长于祛湿健脾，二术合用，脾运湿化，可达扶正祛邪之目的；半枝莲清热解毒、破血通经，白花蛇舌草清热解毒、消痈散结，两药相须为用加强清热解毒之效，可阻止肝内热毒蕴蒸，达到抗癌杀毒之功；丹参活血化瘀，炙鳖甲软肝散结，二者合用使有形之邪除，无形之邪消。本方用药精简，诸药相合，共奏健脾化湿解毒、活血软坚散结之功效，可阻止病情进一步恶化。

本研究发现，二术解毒汤可显著降低血清 AFP、AFP-L3水平，抑制肿瘤细胞复制，从而降低肝癌发生率；另外二术解毒汤可改善肝功能及肝纤维化程度，减少并发症的发生。提示二术解毒汤治疗乙型肝炎肝硬化伴高AFP 血症患者不仅能显著抑制病情进展，还可显著改善患者预后，具有良好的安全性。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。