右美托咪定和舒芬太尼联合肿胀麻醉在面部美容整形手术中的应用效果

陈英强，潘善锋，朱翀，张少虹

局部肿胀麻醉复合静脉麻醉药镇静镇痛是面部整形手术的主要麻醉方式[1]，目前常采用异丙酚/咪达唑仑+芬太尼/瑞芬太尼实施清醒镇静[2]。右美托咪啶（DEX）是高选择性2肾上腺受体激动剂，在围手术期内能发挥镇静、镇痛、抗交感、延缓心率及抑制应激反应等药理效应，且具备易唤醒及无呼吸抑制等特点[3]。舒芬太尼为芬太尼的N-4位衍生物，是目前镇痛较强的-阿片受体激动剂，广泛应用于临床镇静及镇痛治疗中，具有起效迅速、镇静效应明显且对心血管系统和血流动力学无影响，患者苏醒早的特点[4]。本文拟探讨右美托咪定和舒芬太尼联合肿胀麻醉应用于面部整形手术的效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2018年6月至2020年6月浙江省横店文荣医院收治的行面部整形手术患者96例，纳入标准：（1）符合面部整形外科手术指征；（2）符合清醒镇静麻醉指征，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级；（3）年龄22～45岁；（4）患者及家属对研究知情同意，均签署知情同意书。排除标准：（1）术前心、肺、肝及肾等重要脏器功能或器质性病变者；（2）合并甲状腺功能亢进及心脑血管疾病者；（3）有高血压病、精神疾患或认知障碍病史者；（4）存在胃食管反流者；（5）存在严重窦性心动过缓和Ⅱ度及以上传导阻滞者；（6）既往苯二胺氮及三环类抗抑郁药物应用史者。本研究经医院医学伦理委员会审核并批准。

采用随机数字表法将96例患者分为对照组和观察组，各48例。对照组男4例，女44例；年龄（33.4±5.2）岁；ASA分级Ⅰ级28例，Ⅱ级20例；体质量指数（BMI）为（22.91±2.11）kg/m2；手术类型为整鼻术19例，面部自体脂肪填充术15例，下颌角整形9例，颧骨整形3例，其他2例。观察组男5例，女43例；年龄（33.3±5.1）岁；ASA分级Ⅰ级26例，Ⅱ级22例；BMI（22.86±2.03）kg/m2；手术类型为整鼻术18例，面部自体脂肪填充术14例，下颌角整形10例，颧骨整形5例，其他1例。两组一般情况差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法 两组患者均无麻醉前用药。术前禁食8h，禁水4h，连接心电监护仪，监测基础血压[收缩压（SBP）及舒张压（DBP）]、心率（HR）、心电图、脉搏血氧饱和度（SpO2）及呼吸频率（RR），并建立静脉通道。

观察组予右美托咪定和舒芬太尼联合肿胀麻醉治疗，应用微量注射泵，设置右美托咪定负荷量为1 g/kg，静脉输注15 min，在取另外同型号输液泵持续输注舒芬太尼，输注维持剂量为0.07 g·kg－1·h－1。选择局部麻醉前5 min，单次静脉输注舒芬太尼0.05 g/kg，若手术刺激机体产生体动或患者主诉疼痛难忍时，则单次追加舒芬太尼的药物剂量0.1g/kg，或咪达唑仑1～2 mg。术中若血压不足基础值的30%，则静脉滴注麻黄素10 mg；若HR＜50次/min时则静脉滴注阿托品0.5 mg；若SpO2＜92%则予面罩加压给氧控制呼吸，并减少舒芬太尼的药物剂量。观察术中改良警觉/镇静评分（OAA/S评分）并维持在11分左右直至术毕前10 min停止，观察患者定向力恢复能复述生日、呼吸趋于稳定后，则送至病房观察。手术区域待观察局部麻醉破皮后，局部予2%利多卡因20 ml+肾上腺素0.5 mg+0.9%氯化钠注射液500 ml进行肿胀麻醉。

对照组予舒芬太尼联合肿胀麻醉治疗，麻醉用法和药物剂量同治疗组。

1.3 观察指标（1）生命体征指标。监测两组术前（T0）、负荷量输注结束（T1）、麻醉肿胀开始时（T2）、手术开始（T3）、手术10 min（T4）、手术30 min（T5）、手术60 min（T6）及手术结束（T7）时刻的SBP、DBP及HR。（2）评估两组T3及T5时刻的Ramsay镇静评分。（3）采用视觉模拟评分法（VAS）评估两组清醒后镇痛效果。（4）记录两组舒芬太尼用量。（5）记录两组麻醉过程中出现的呼吸抑制、疼痛或机动及低氧合等并发症情况。

1.4 统计方法 数据采用SPSS20.0软件分析，计量资料采用均数±标准差表示，采用t检验；计数资料采用2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 生命体征指标比较 T0～T7时刻，两组SBP、DBP、HR及RR值均先逐渐下降后逐渐升高，观察组T2～T6时刻和对照组T1～T7时刻的SBP及DBP值均显著高于T0时刻（t≥3.59，均P＜0.05），观察组T3～T5时刻的SBP、DBP及HR值均显著高于对照组（t≥2.14，均P＜0.05）。见表1。

表1 两组不同时间点的生命体征指标对比

2.2 临床相关指标比较 观察组T3、T5时刻的Ramsay评分均高于对照组（均P＜0.05），VAS评分低于对照组（P＜0.05），舒芬太尼用量少于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组临床相关指标对比

2.3 并发症情况 对照组发生呼吸抑制4例，疼痛7例，低氧血症3例，心动过缓2例，恶心呕吐1例，头晕头痛2例；观察组发生疼痛1例，低氧血症1例，心动过缓1例；观察组疼痛发生率低于对照组（2=4.90，P＜0.05）。

3 讨论

肿胀麻醉技术广泛用于面容整形外科局部麻醉中，但局部肿胀麻醉会对围麻醉期血流动力学造成一定影响，患者极易出现心动过度、心律失常等不良反应，进而降低术中安全性，且术中患者能感觉到疼痛不适合[5]。相关文献称，清醒镇静技术能稳定心血管功能，防止出现心血管不良反应，且能缓解患者紧张情绪，减轻局部肿胀麻醉所造成的疼痛，提高麻醉舒适度[6]。

本研究结果发现，观察组能维持和控制面容整形外科患者的生命体征的平稳，提高肿胀麻醉效果，效果优于对照组。分析原因可能在于右美托咪定能对血管平滑肌内突触前2受体起到激活作用，对去甲肾上腺起到负反馈调节作用以降低去甲肾上腺含量，并提高突触前膜对去甲肾上腺素的再摄取量，并刺激交感神经和迷走神经兴奋性增强，以抑制心脏活动，避免术中心率加快、血压升高及心肌耗氧量增加；同时对心脑血管系统起到良好保护作用，能维持术中血流动力学稳定[7]。而术中联合舒芬太尼，能增强围麻醉期的镇痛效果，减轻术中局麻和手术操作所带来的疼痛不适感，提高麻醉舒适度[8]。

本研究结果发现，观察组T3、T5时刻的Ramsay评分均高于对照组（均P＜0.05），VAS评分低于对照组（P＜0.05），舒芬太尼用量少于对照组（P＜0.05）。分析其原因在于在面容整形外科手术患者的清醒镇静过程中，右美托咪定可对血流动力学的稳定起到调节和维持作用，能减少手术操作等所引起的机体应激反应，降低其痛过敏，进而能减少患者对舒芬太尼的依赖性，从而减少术中舒芬太尼的使用剂量[9]。本研究结果发现，观察组疼痛发生率低于对照组（P＜0.05），提示此清醒镇静技术联合肿胀麻醉能提高面容整形外科手术的麻醉安全性。

综上所述，右美托咪定和舒芬太尼联合肿胀麻醉应用于面容整形外科手术有利于维持患者血流动力学稳定，有良好的镇静、镇痛效果，并减少患者术中舒芬太尼的使用剂量，提高手术麻醉镇静的安全性。