恩替卡韦联合干扰素治疗慢性乙型病毒性肝炎的疗效及对外周血T淋巴细胞亚群变化的影响*

谢竟全 张倩华 蔡 遐

广东省中山市第二人民医院肝病综合科 528400

慢性乙型病毒性肝炎(HBV)是一种常见的肝脏慢性病，具有一定传染性，早期以恶心、腹胀、乏力和肝区疼痛为表现，随病情发展，还会出现肝纤维化以及脾脏肿大，甚至威胁患者生命安全[1]。目前临床针对HBV多以药物控制治疗为主，包括核苷酸类似物和干扰素等，但临床调查显示[2]，单独使用上述两种药物治疗虽能够达到一定效果，但无法达到临床满意程度。而近期，有学者将核苷酸类似物联合干扰素用于HBV治疗中并取得良好效果[3]。鉴于此，本次研究以恩替卡韦和干扰素作为代表药物，对二者联合治疗HBV机制和效用展开分析，以此为临床提供参考经验，内容如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018年5月—2019年5月我院收治的57例HBV患者的临床资料。将患者按治疗方法不同分为两组。对照组26例，男25例，女1例；年龄24～58岁，平均年龄(43.16±2.09)岁；病程5个月～6年，平均病程(3.24±0.29)年；疾病分期：轻度14例，中度10例，重度2例。观察组31例，男30例，女1例；年龄26～59岁，平均年龄(43.45±2.13)岁；病程4个月～6年，平均病程(3.21±0.31)年；疾病分期：轻度16例，中度12例，重度3例。两组一般资料比较无统计学差异(P>0.05)，有可比性。

1.2 选择标准 (1)纳入标准：符合《慢性乙型肝炎防治指南》中关于HBV相关诊断标准；首次接受抗病毒治疗；自主表达能力清晰；短期未接受抗凝及核苷酸类似物治疗；患者及家属知情并签署同意书。(2)排除标准：合并免疫系统障碍或凝血功能障碍；药物性肝损伤或慢性血吸虫病等；合并恶性肿瘤及其他重大器质性损伤等；合并抑郁、精神分裂症等严重精神疾病者；沟通障碍且主诉不完整者；合并严重心脑血管疾病者；资料缺失或中途转院者。

1.3 方法 对照组单纯使用恩替卡韦治疗，即口服恩替卡韦片(国药准字H20052237，中美上海施贵宝制药有限公司生产，规格0.5mg×7片)0.5mg/次，1次/d，以12周为1个疗程。观察组在上述基础上联合使用干扰素治疗，方法为：取聚乙二醇干扰素α-2b注射液(注册证号S20090031，爱尔兰先灵葆雅公司生产，规格50μg/瓶)皮下注射40～50μg/次，2次/周，连续用药4周后更改用药时间为1次/周，以12周为1个疗程。两组均连续治疗4个疗程。

1.4 观察指标 (1)于患者治疗前后取其空腹静脉末梢血5ml，以离心机血清分离(1 500r/min，15min)，取上清液留置抗凝管，采用全自动生化分析仪对两组谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)和总胆红素(TBIL)水平进行测定。采用流式细胞仪对两组T淋巴细胞亚群水平进行测定，包括CD4+、CD8+和CD4+/CD8+。(2)于治疗4周、12周、24周、48周后采用酶联免疫吸附实验对两组HBV标志物进行测定，同时使用核酸扩增仪对两组HBV-DNA进行测定，并统计其转阴率。(3)观察两组疗效变化，评定标准为：疗程结束后ALT恢复且HBV-DNA、HBeAg转阴，症状改善表示显效；ALT水平较治疗前下降≥50%且HBV-DNA、HBeAg有1项转阴表示好转；若上述指标均无变化或患者症状持续加重则表示无效。(4)记录两组用药后不良反应发生情况。

2 结果

2.1 两组肝功能比较 治疗前两组ALT、AST和TBIL水平比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后两组ALT、AST较治疗前显著降低，且观察组下降幅度大于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组肝功能比较

2.2 两组T细胞亚群水平比较 两组治疗前T细胞亚群水平比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后两组CD4+、CD8+和CD4+/CD8+水平较治疗前显著提升，且观察组高于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组T细胞亚群水平比较

2.3 两组血清指标转阴率比较 观察组治疗4周、12周、24周、48周的HBeAg转阴率和治疗12周、24周、48周的HBV-DNA转阴率均高于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组血清指标转阴率比较[n(%)]

2.4 两组疗效比较 观察组治疗总有效率高于对照组(χ2=4.457，P=0.035<0.05)，见表4。

表4 两组疗效比较[n(%)]

2.5 两组不良反应发生情况比较 两组不良反应发生率比较差异无统计学意义(χ2=1.012，P=0.314>0.05)，见表5。

表5 两组不良反应发生情况比较[n(%)]

3 讨论

HBV是一种常见病和多发病，据调查统计，全球HBV感染者约2.9亿，且中国患者占比约30%。HBV病毒具有较高的传播性，可通过血、血液制品、母婴以及性接触等传播，而HBV恶化的关键在于病毒复制和肝炎活动。为此，加强早期抗病毒治疗对于改善HBV感染者转归有重要意义。目前，我国HBV感染主要以C型和B型为主，当病毒侵袭肝组织细胞后，会形成共价闭合环状DNA，而其DNA半衰期极长，很难清除。而组织病理学发现[4]，在HBV免疫耐受期，肝脏组织仅存在部分炎症损伤且无明显纤维组织增生，而随病情发展，部分患者可出现肝癌、失代偿肝硬化和肝纤维化等。而上述病理性改变的发生和病毒诱导相关，特别是当机体T细胞水平降低时其改变最为明显。

本次研究将恩替卡韦联合干扰素用于HBV治疗中取得良好效果。分析二者肝功能变化可知，治疗后两组ALT、AST较治疗前显著降低，且观察组下降幅度大于对照组，提示恩替卡韦单药治疗能够取得一定效果，但总体疗效程度相较于联合用药明显不足。此外，本次研究还发现，通过联合用药方案治疗，患者CD4+、CD8+和CD4+/CD8+水平显著提升。由此可见，联合恩替卡韦和干扰素可以极大地提高机体免疫功能，该结果和聂尚燕等[5]的研究结果一致。对其原因进行分析发现，恩替卡韦属于核苷酸类似物之一，其作用机制主要在于特异性作用HBV反转录酶，抑制病毒复制。但恩替卡韦无法完全的清除机体干细胞中的共价闭合环状DNA，进而导致其作用效果有限[6]。而聚乙二醇干扰素α-2b属于广谱抗病毒药，其作用机制是通过诱导抗病毒蛋白的产生，增加自然杀伤细胞(NK细胞)、巨噬细胞和T淋巴细胞的活力及增加细胞因子或趋化因子的产生而增强机体的抗病毒能力可清除病毒感染的肝细胞，增加HBeAg血清转换率及HBsAg清除率[7]。国外学者对干扰素治疗HBV做一个调查显示[8]，干扰素在治疗HBV过程中可以有效恢复和重建T淋巴细胞，进而为机体恢复免疫功能打下基础。分析二者血清指标转阴情况发现，观察组治疗4周、12周、24周、48周的HBeAg转阴率和治疗12周、24周、48周的HBV-DNA转阴率均高于对照组，提示联合用药方案可以更好地促进HBV-DNA细胞修复。既往王洪旗等人[9]在研究中发现，治疗3个月、6个月和12个月恩替卡韦联合聚乙二醇干扰素α-2b治疗的HBV-DNA转阴率分别为45.0%、80.0%、90.0%，显著高于单用聚乙二醇干扰α-2b治疗的17.5%、45.0%、55.0%。而治疗后6个月、12个月HBeAg转阴率分别为52.5%、72.5%，明显高于单用聚乙二醇干扰α-2b治疗的30.0%、50.0%。其结果和本次调查结果基本相符，进一步证实联合用药方案价值较高。聚乙二醇干扰素在HBV中一方面可以通过作用细胞膜受体激活信号通路，并利用级联反应诱导蛋白酶身长抗病毒蛋白，作用于乙肝病毒核心颗粒，进而达到降低HBV的mDNA。而另一方面，聚乙二醇干扰素可以增强Th1细胞免疫功能抑制肝细胞内HBV复制增殖[10]。二者联合用药则能够利用核苷类似物减少HBV复制以及降低HBV-DNA载量，恢复免疫T淋巴细胞重建，进而为聚乙二醇干扰素的免疫功能调节提供条件。此外，序贯联合治疗可以明显地提高机体对HBV病毒的免疫清除能力，增加临床治愈率，还能减少核苷类似物长期使用而导致的耐药及副作用问题。本次结果中，观察组总有效率高于对照组，且不良反应发生率仅为12.90%，进一步证实上述调查结果。

综上所述，在HBV治疗中采用恩替卡韦联合聚乙二醇干扰素治疗效果显著且安全性高，值得推广应用。