重庆市2 049例HIV感染者抗病毒治疗疗效的回顾性分析*

鲁雁秋，唐圣权，王 静，陈耀凯，池祥波△

(重庆市公共卫生医疗救治中心：1.感染科；2.检验科 400036)

获得性免疫缺陷综合征(AIDS，简称艾滋病)是由人类免疫缺陷病毒(HIV)引起的具有极大危害性的传染性疾病，也是我国病死率最高的法定传染病。据中国疾病预防控制中心、联合国艾滋病规划署、世界卫生组织联合评估，截至2018年底，我国估计存活艾滋病感染者约125.0万例，截至2018年9月底，全国报告存活感染者85.0万例，死亡26.2万例，估计新发感染者每年8万例左右，全人群感染率约为9.0/万[1]。与全国其他地区相比，重庆市艾滋病疫情则更为严峻。根据重庆市卫生健康委员会公布的数据显示，截至2019年10月，重庆市报告存活HIV感染者和艾滋病患者4.8万余例，累计报告死亡1.3万余例，重庆市报告感染者数量已“跃居”全国第7位[2]。并且，重庆还是HIV感染率超过1/1 000的5个省份之一，艾滋病发病数、发病率快速增长[3]。但是，目前重庆尚缺乏大样本量的数据来反映在治HIV感染者抗反转录病毒治疗(ART)后的疗效、免疫重建效果及不良反应等，故本研究通过回顾性研究与现场随机调查问卷相结合的方式，分析目前本中心管理病例的ART效果及其影响因素，以期真实地反映重庆市HIV感染者ART情况，为全市防控策略的制订提供可靠的数据支持。

1 资料与方法

1.1 研究对象

本中心管理的门诊和住院HIV感染者。艾滋病诊断标准符合中华医学会感染病学分会艾滋病学组制订的《艾滋病诊疗指南(2018版)》[4]。

1.2 方法

2019年4-12月，向本中心收治的HIV感染者(住院+门诊)随机发放调查问卷，问卷内容包括人口学、艾滋病的传播途径、预防知识、性观念、对艾滋病患者的态度，可能影响HIV/AIDS危险度的行为、抗病毒治疗方案等信息，共收集调查问卷2 049份。将2 049例HIV感染者的实验室检查结果导出并匹配，最终匹配数据较完整病例数为1 205例。分析2 049例HIV感染者基本情况及人口学特征，同时对1 205例实验室指标(包括肝肾功、血常规、电解质等)进行统计分析。

1.3 质量控制

问卷调查采取全程质量控制。问卷调查员为本院门诊和住院部的医护人员，调查开展前采用统一调查方案对其进行了培训及考核，确保问卷无逻辑错误，且每份问卷填写时间在3～15 min；同时，为保证问卷质量，调查现场设质控员和协调员，现场解决各种问题，并根据课题组的预调查收集的答卷时间，筛掉整张问卷回答时间少于3 min的答卷。由2名研究者独立进行质量评价，意见不一致时由小组讨论决定；数据双录入并进行一致性校验和数据清理，同时，复核分析程序。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 基本特征

2 049例HIV感染者以中青年男性为主，性传播比例达86.4%(1 770/2 049)，其配偶及子女检查率均小于30.0%，有54.5%的HIV感染者在确诊的1年内发生过机会性感染，平均月收入为5 565.6元，高中及以下学历者占55.5%。大多数HIV感染者采用TDF/3TC/EFV方案，其比例高达79.6%，见表1。

表1 2 049例HIV感染者基本情况及人口学特征

续表1 2 049例HIV感染者基本情况及人口学特征

2.2 CD4+T淋巴细胞数和病毒学抑制率随访结果

各随访点(第0、24、48、72、96、120、144、168、192、216、240周)的CD4+T淋巴细胞数每微升可达250个左右(图1A)，病毒学抑制率在90.0%左右(图1B)。治疗后3年的CD4+T淋巴细胞数和病毒学抑制率均有先上升后下降的趋势，见图1。

A：HIV感染者的CD4+T淋巴细胞数变化情况；B：HIV RNA病毒抑制率；误差线为标准误(SEM)。

2.3 CD4+T淋巴细胞数和HIV RNA的关系

HIV RNA和CD4+T淋巴细胞数是评价HIV感染者临床进展的两个主要指标。在第24周，HIV RNA低于检测下限(<20 copies/μL)的HIV感染者，其CD4+T淋巴细胞数显著高于HIV RNA超出检测下限(>20 copies/μL)的感染者(图2A，P<0.001)。同时发现HIV RNA未被抑制的人群中，其HIV RNA水平与CD4+T淋巴细胞数呈显著负相关(图2A，r=0.40，P<0.001)。在48周时，也发现了同样的结果(图2B)。

A：24周；B：48周。

2.4 不良反应

尽管血红蛋白异常率在96周时有一过性的增高，但总体上呈下降趋势(图3A)。肾功能异常率总体呈下降趋势，但β2微球蛋白在96周时有一过性急剧升高(图3B)。随着抗病毒治疗时间的增加，中度肝功能异常率有增加的趋势，而重度肝功能异常主要发生在前72周；在48周时，有0.1%的潜在生命威胁的肝功能异常事件发生(图3C)。

A：血红蛋白；B：肾功能；C：肝功能。

3 讨 论

重庆市艾滋病高发于青年男性、性活跃群体。在随机收集的2 049例问卷中发现，在本中心接受抗反转录病毒治疗的患者中，有超过85%的病例年龄在19～59岁，有12.2%的病例年龄大于或等于60岁，只有少数病例年龄小于或等于18岁。传播途径方面，性传播比例超过85%，以异性传播为主占72.6%，同性传播比例为13.8%，吸毒占13.5%。已婚或离异人群占50.1%，未婚人群占41.7%。本研究还发现有超过50%的HIV感染者配偶没有进行HIV检测，不仅是配偶，HIV感染者子女的HIV检测率也低于20%。绝大多数HIV感染者亲属并不知晓自身的感染状态，这些人都将成为隐性的传播源，一定程度上加剧了艾滋病的传播。另外，还发现，重庆市的HIV感染者普遍收入低于5 000元/月，高中或以下学历者比例超过60%，职业以工人、农民及待业为主。通过调查发现，重庆市接受抗反转录病毒治疗的HIV感染者中，低收入、低学历人群比例偏高，性传播为主要传播途径，HIV感染者配偶及子女HIV检查率较低，这与丁启燕等[3]的研究结果类似。这可能是造成重庆市HIV感染率逐年上升的原因之一，需大力加强艾滋病相关知识的宣传与教育、提高群众的预防艾滋病意识。同时也需扩大HIV检测，提高检测覆盖率。

分析1 205例在本中心接受ART治疗HIV感染者的常规检查数据发现，绝大多数HIV感染者在启动ART前的基线CD4+T淋巴细胞数为每微升250个左右(图1A)，虽然有62.4%的病例在确诊的1个月内启动了ART，但仍有54.5%的病例在确诊1年内发生了机会性感染(表1)，这说明“发现晚、诊断晚”在重庆市HIV感染者中仍是普遍现象[5]。大多数病例在确诊时CD4+T淋巴细胞数低，接近艾滋病晚期，导致确诊1年内机会性感染发病率较高，这可能也是导致重庆市艾滋病病死率较高的原因。扩大筛查、早诊断和早治疗仍是重庆市艾滋病防控工作重点。

值得庆幸的是，在ART 2年后的病毒学抑制率可达到90.0%以上，这说明本中心管理的绝大多数HIV感染者抗病毒效果良好，略高于全国其他地区[6-9]。而后CD4+T淋巴细胞数和病毒抑制率均出现下降的原因是，绝大多数感染者在市级定点医院接受治疗病情稳定后，由于路程等原因，均选择转回当地(区或县)医院进行ART和随访，在本中心管理超过3年的病例以疑难病例居多。这部分患者大多存在严重免疫缺陷或免疫重建不良，同时合并耐药、合并难治性机会性感染、合并肿瘤及多种并发症的比例大，是导致其ART疗效欠佳的根本原因。

同时，本研究还发现，HIV RNA水平与CD4+T淋巴细胞数呈显著负相关(图2，P<0.001)，这说明尽早ART，抑制HIV病毒，促进患者免疫功能恢复是管理HIV感染者最重要措施，同时也是降低艾滋病发病率、病死率的根本措施所在，这与多数研究结果类似[10-17]。

本研究结果显示，在启动ART后，HIV感染者可出现不同程度的贫血及肝肾功能异常，以轻中度为主，但是随着ART时间的延长，异常率越来越低，基本可恢复正常(图3)。这可能跟ART药物的毒副作用有关，一般给予对症处理后即可恢复。近几年新型抗病毒药物陆续上市，不良反应少的患者耐受性更好，随着新药的推广应用，未来ART药物引起的毒副作用将越来越少，有利于提高患者依从性及生活质量。

总之，重庆市HIV感染者ART疗效尚可，但是“晚发现、晚诊断”现象仍普遍存在，扩大筛查、提高检测覆盖率是控制疾病传播的必要措施。同时，也需大力加强艾滋病相关知识的宣传与教育，提高群众预防艾滋病的意识。