左归丸加减治疗肝肾阴虚型帕金森病临床观察

苏文理 张丽梅 纪家镛 刘尧斌 叶剑鹏 唐 瑾 苏灿斌

随着我国老年人口的增加，帕金森病的发病率逐渐升高。帕金森病又称震颤麻痹,表现为静止性震颤、肌强直、运动迟缓及姿势步态异常等临床症状。其西医病因尚未完全明确，目前研究可能与遗传和环境等多因素有关。帕金森病的治疗，尚无特效手段，主要以美多巴等药物替代治疗为主，外科手术治疗多用于晚期药物治疗效果欠佳的患者。西药能够使患者临床症状一定程度上得到改善，但不良作用较大，且对部分残留症状及非运动症状效果不佳，常常成为临床的主要困扰因素。近年来，笔者运用左归丸加减联合美多巴治疗帕金森病取得一定的效果，现将总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料入选病例均为来源于2017年12月—2019年12月三明市中西医结合医院神经内科门诊及住院患者82例，随机分为试验组39例，对照组43例。试验组中男26例,女13例;平均年龄(66.7±5.69)岁，平均病程(3.7±1.19)年。对照组中男28例,女15例;平均年龄(67.1±5.26)岁，平均病程(3.5±1.32)年，2组对比差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 中医疾病及证候诊断标准根据中华全国中医学会老年医学会年制定的《中医老年颤证诊断和疗效评定标准(试行)》[1]颤证诊断及肝肾亏虚证标准。

1.2.2 病名诊断①主症：头或肢体颤振,少动,肢体拘痉,颈背僵直；②兼症：表情呆板,头胸前倾,言语謇涩,上肢协调不能,皮脂外溢,口角流涎,智力减退或精神障碍,生活自理能力降低；③发病年龄在55岁以上；④发病诱因：可有明显诱因,如感受外邪,中毒或脑部病变,也可无诱因；⑤慢性起病或进行性加重。具有主症2个以上,慢性起病或进行性加重,结合年龄、诱因等特点可确诊。

1.2.3 证候诊断肝肾阴虚证：表情呆板，肢体或头颤振日久，震颤幅度大，或肢体拘痉,活动笨拙,上肢协调不能,步态拖拉,言语謇涩,或智力减退,形体消瘦,头晕耳鸣,失眠多梦,或头痛或盗汗，急躁时颤振加重,腰酸腿笨,小便频数,大便秘结,舌体瘦小,舌质暗红,舌苔少或剥苔或微黄,脉象细弦或细数。

1.2.4 西医诊断标准参照 2016 年中华医学会神经病学分会运动障碍及帕金森病学组发布的《中国帕金森病的诊断标准》[2]中的诊断标准进行诊断。

1.3 纳入与排除标准

1.3.1 纳入标准①年龄50～80岁；②改良H-Y临床分级在1～4级；③中医辨证为肝肾阴虚证；④服用美多巴1个月以上，症状稳定；⑤同意签署知情同意书。

1.3.2 排除标准①帕金森综合征及帕金森叠加综合征患者；②伴有严重精神症状或精神疾患；③存在严重心肺肝肾疾病。

1.4 方法

1.4.1 治疗方法对照组按患者原来剂量口服美多巴，观察期间不加用其他治疗帕金森的药物。试验组患者在服用原来剂量美多巴基础上，予加服左归丸加减处方(处方：熟地黄12 g，钩藤15 g，山药12 g，肉苁蓉9 g，山萸肉9 g，炒白芍15 g，丹参12 g，枸杞子12 g，怀牛膝12 g，菟丝子12 g，龟甲胶12 g，何首乌12 g。为便于研究，方药不做加减)，制剂由医院代煎，每剂煮作2包，每包200 ml，早晚各服1包。服药期间禁食生冷辛辣油腻生冷之物。2周为一个疗程，疗程结束随访1个月。

1.4.2 观察指标和评价标准采用帕金森病主要症状中医评分表、统一帕金森病评分量表(UPDRS)、非运动症状评价评分量表(NMSS)对治疗前后进行评估。

1.4.3 安全性评价指标治疗前及治疗后检查血常规、肝肾功能、心电图。详细观察患者的不良反应，包括心血管、消化道等症状，根据不良反应情况决定是否行进一步处理或者退出试验。

1.4.4 统计学方法采用SPSS 21.0统计软件进行分析，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 各观察指标评分治疗前后，2组间各指标评分结果见表1。

表1 2组患者各观察指标评分比较 (例，

2.2 安全性分析2组患者血常规、肝肾功能、心电图治疗前后均无明显异常变化。试验组有2例出现恶心感等轻微胃肠道反应，未给予特殊处理，症状自行消失，轻度能耐受，未退出试验，对照组观察过程中无任何不良反应发生。

3 讨论

帕金森病发病机制尚未明确,主要与黑质神经元变性坏死、路易小体形成有关[3]。目前帕金森以美多巴等多巴制剂的替代治疗作为主流，虽其毒副作用不大，但长期使用会使患者耐药增加，还可能增加运动障碍及非运动症状的发生[4]。外科手术则主要针对晚期患者，且费用昂贵，因此寻求新的治疗手段是研究帕金森病的一个重要的方向。中医药治疗本病历史悠久，近年来有不少研究证实，中医药联合西药治疗能够改善患者症状、减轻西药的不良作用、阻止帕金森进展、提高患者生活质量[5]。

帕金森病包括运动症状和非运动症状，其中多巴替代治疗主要改善运动症状为主，对于非运动症状则改善欠佳。非运动症状在临床上并无显著特点，其出现也贯穿在疾病全过程，多数表现为口干便秘、嗅觉障碍、失眠、不宁腿综合征、焦虑抑郁、疲劳感、多汗或者少汗、认知障碍甚至出现精神障碍等，治疗难度很大，多数药物治疗多仅仅针对部分症状，且治疗中常常出现新的非运动症状。抑郁焦虑、口干便秘、睡眠障碍常常是导致患者生活质量下降的主要因素，严重威胁患者健康情况，耗费很多医疗资源。因此帕金森病的治疗除针对运动症状外，还要重视非运动症状，只有二者兼治，才能改善患者生活质量。临床上应该早期识别非运动症状并对其针对性治疗。

帕金森病属于中医学“颤证”范畴。中医学认为，颤证的发生与风相关联，和肝关系密切，同时还与脾肺肾有关。肝主筋，肝风内动常常被认为是运动症状的核心病机。肝主疏泄，肝气舒畅与人的情志活动密切相关。肝郁气滞常导致心情压抑、善太息、性格改变等焦虑抑郁情绪，如肝郁化火，则容易出现急躁、易怒等。且肝属木，木克土，肝气不舒易影响脾的运化，出现纳呆、疲乏等症状。

肺主气，朝百脉，通调水道，参与津液代谢。肺气不足则宗气亏虚，气血化生不足，筋脉失养。津液代谢异常则容易出现便秘、口干、出汗异常等症状。脾为生化之源，水谷精微化生场所，脾虚则气血化生无源。肾为先天之本，肝肾乙癸同源，肾阴不足累及肝阴，从而导致肝风内动。此外肾精不足，髓海失养，则出现痴呆认知减退。肾开窍于二阴，肾虚则出现小便频数、大便秘结等。总之颤证与脏腑气血阴阳亏虚有关，其中肝肾气血亏虚为本，继发风痰瘀毒阻滞为标。治疗上当兼顾标本虚实、扶正祛邪，主要滋补肝肾，根据标证情况配合息风定惊、化痰开窍、活血化瘀等，但治疗中需时刻关注“肝肾阴虚”之本，不可妄攻滥伐。

近年来，我国很多学者致力于帕金森病的中西医结合诊疗，取得大量成果。张金生根据多年临床经验，认为肾阴亏虚在本病发病中起到重要作用，治疗上主张以滋水涵木为主，其自拟育阴止颤汤在临床中起到显著疗效[6]。赵俊杰等[7，8]研究帕金森病的中医证候分布，发现帕金森病患者肝肾阴虚始终贯穿疾病整个过程，早期多虚实夹杂，中期则以肝肾阴虚为主，晚期则出现阴阳两虚。其对170例帕金森病患者进行分析，发现肝肾阴虚证在证型分布中比例最高。

本研究选取帕金森患者中最常见的肝肾亏虚证进行研究，采用左归丸加减治疗，结果显示使用中药联合美多巴治疗，对于改善帕金森病患者的运动症状差异没有统计学意义(P>0.05)，但试验组帕金森主要症状中医评分及非运动症状评价评分量表改善较对照组明显(P<0.05)，表明左归丸加减联合美多巴治疗对运动症状虽无明显改善，但对非运动症状改善明显，与西药合用能够更好地改善帕金森病患者的临床症状，提高生活质量。且研究中并未发现中药治疗期间出现严重不良反应，患者依从性好，为中医药推广治疗帕金森病提供一定的前期基础，值得临床进一步推广使用。但本研究疗效评估以患者主观症状评分为主，未能进一步探讨其具体机制，其体内药代学特点还需今后进一步研究探讨。