从督脉亏虚论治脊神经源性便秘临床观察*

吴喜华 魏志军 杜明国 王 云 廖颖婴 李华娟

腰骶脊神经损害所致骶神经功能障碍综合征是由高野正博2005年提出并报告的[1，2]。其引发的肛肠疾病包括：肛门直肠出口梗阻性便秘、成人左半结肠慢传输所导致的顽固性便秘、功能性肛门直肠痛、盆底功能障碍综合征、泌尿系不适及性功能障碍、慢性直肠刺激症等。骶神经S2-S4发出的副交感神经支配左半结肠及直肠的蠕动功能，左半结肠慢传输便秘是神经根性骶神经功能障碍引起，以西医病理、生理、解剖的认识，基于中医原理，从湿热入络着手，创立调节腰骶神经病损的“升督平木”方；抑制自身免疫性炎症，减轻神经根的炎症，促进初级排便中枢恢复，从而达到指挥排便功能，对2017年6月—2019年5月收治的80例骶神经功能障碍综合征慢传输便秘患者的临床资料进行分析。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本次研究选择2017年6月—2019年5月接受治疗的脊神经源性便秘患者80例，依照随机数字表法分为试验组40例，对照组40例。试验组男17例，女23例；年龄29～73岁，平均(47.0±11.3)岁；病程3～11年，平均病程为(7±1.08)年；7例左半结肠慢传输便秘，33例患者合并其他盆底功能障碍性疾病，其中18例患者的伴有肛直肠痛、肛门坠胀、直肠刺激征，5例伴有尿道痛、外阴触痛，4例伴有尿失禁、尿急，3例合并性功能障碍，2例合并耻骨直肠肌痉挛综合征，1例合并会阴下降。对照组男15例，女25例；年龄30～72岁，平均(48.0±10.6)岁；病程3～12年，平均病程为(7±1.88)年；8例左半结肠慢传输便秘，32例患者合并其他盆底功能障碍性疾病，其中19例患者的伴有肛直肠痛、肛门坠胀、直肠刺激征，4例伴有尿道痛、外阴触痛，4例伴有尿失禁、尿急，3例合并性功能障碍，2例合并耻骨直肠肌痉挛综合征。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入标准临床资料完整，入院后接受血生化检查、结肠镜、腰椎MRI，以研究脊神经与肛肠疾病的相关性；符合《中国慢性便秘诊治指南》[3]、日本学者高野正博所提出的诊断标准及自拟定的诊断标准；年龄20～75岁，男女不限；所有患者均对本次研究内容知情，自愿参与，并同医院签订知情同意书；结合钡餐结肠滞留拍片、钡灌肠支持骶神经支配消化道区域功能障碍，明确左半结肠慢传输便秘诊断；CT、MRI示腰骶椎间盘突出(腰4、5及骶1椎间盘变性、突出，椎管退行性变、狭窄)，纤维织炎、终板炎。外伤、椎管囊肿甚至肿瘤等占位；常和痔、直肠黏膜脱垂、肛裂等疾病共存；故不少患者有过肛门手术史；部分可合并会阴、泌尿生殖道疼痛，肛门直肠痛，直肠刺激征，肛门坠胀，尿频、尿不尽、坠胀不适，或性功能障碍。

1.3 排除标准入组前12个月接受过肛门直肠疾病相关治疗手术者；出血倾向，胃肠道感染，胃肠道狭窄、痔等胃肠道器质性疾病；消化道肿瘤，传染性疾病；认知障碍；严重心肝肾等重要脏器严重疾病其他不适合参与本次研究者。

1.4 方法

1.4.1 试验组采用升督平木汤加减口服，升督平木汤组方如下：黄芩10 g，白芍30 g，生姜15 g，法半夏15 g，炙甘草10 g，大枣15 g，威灵仙30 g，伸筋草30 g，豨莶草30 g，忍冬藤30 g，鸡血藤30 g，制何首乌30 g，葛根30 g，姜黄10 g，金狗脊10 g，鹿角霜30 g，桑寄生30 g。加减变化：气虚：加太子参20 g；气实：加紫菀、紫苏子各15 g；阳虚：加锁阳、沉香各5 g；阴虚：加玄参、生地黄各30 g；血虚：加当归、白芍各30 g；肾虚：加肉苁蓉、熟地黄、桑椹各10 g；湿秘：加瓜蒌10 g；肛门痛者：加金银花10 g，酌情使用地户三味：地榆、地骨皮、熟地黄各10 g；直肠刺激征如肛门坠胀、里急后重者：吴门验方调气饮(升麻、酒大黄、肉桂、槟榔等)；排便不尽感、粪便臭、矢气臭者：加酒大黄5 g；腰痛明显者：加骨碎补、补骨脂各20 g；痔疮便血者：合槐角丸；无便意者：生白术60 g。上方每日1剂，每次150 ml，早晚2次温服；晨间中西药口服间隔30 min以上；每疗程10 d，连续治疗3个疗程。

1.4.2 对照组生物反馈治疗，采用京师博仁智能身心反馈训练系统V 4.0进行生物反馈治疗；治疗前1 h大便，排空肠道；嘱咐患者侧卧位，将适当润滑剂涂抹在电极上，并以缓慢将其送入肛门内，同时注意体表电极与主机连接后，将体表电极放置在单侧腹前斜肌上；术者嘱咐患者看向屏幕，并按照反馈训练软件依次完成排便相关的肛门直肠收缩及舒张动作，每日训练1次，每次持续30 min，连续治疗30 d[4]。

1.5 观察指标研究对比升督平木汤加减口服组和生物反馈组患者的疗效、焦虑及抑郁评分(SAS及SDS自评分)及生活质量评分。临床疗效：疗效评定标准根据 《中医消化病诊疗指南》[5]中功能性便秘的临床疗效标准制定。临床痊愈: 大便正常，或恢复至病前水平，其他症状完全消失。显效: 便秘改善明显，便质及排便间隔时间接近正常；或大便稍干而排便间隔在3 d 以内，且其他症状大部分消失。有效: 排便间隔时间缩短 24 h，或便质干结好转，其他症状均有改善。无效:便秘及其他症状均无好转。总有效=临床痊愈+显效+有效。焦虑及抑郁评分(SAS及SDS自评分)，分数越高，提示焦虑及抑郁程度越严重：①SAS自评分，<50分正常，50～59分轻度，60～69分中度，≥70分重度；②SDS自评分，<53分正常，53～62分轻度，63～72分中度，>72分重度[6]。选择SF-36[7]问卷对比2组治疗前后的生活质量评分，评分越高表示生活质量越佳。

2 结果

2.1 2组患者治疗效果比较试验组治疗总有效37例，总有效率92.5%；对照组治疗总有效33例，总有效率82.5%；试验组治疗总有效率显著高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者治疗效果比较 (例，%)

2.2 2组患者治疗前后SAS及SDS自评分比较试验组及对照组治疗前SAS及SDS自评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；试验组及对照组治疗后SAS及SDS自评分均显著低于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)；试验组治疗后SAS及SDS自评分均显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者治疗前后SAS及SDS自评分比较 (例，

2.3 2组患者治疗后生活质量评分比较治疗后试验组各个维度评分均明显优于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者治疗后生活质量评分比较 (例，

3 讨论

3.1 脊神经源性便秘便秘(Constipation)是常见的临床症状，严重影响患者的日常生活和生命质量，部分患者反复就医或滥用泻药。慢性功能性便秘是多种病理生理机制共同作用下发生的，包括肠道动力障碍、肠道分泌紊乱、内脏敏感性改变、盆底肌群功能障碍、肠神经系统功能紊乱和骶神经功能障碍等。腰骶脊神经损害所致骶神经功能障碍综合征是由高野正博2005年提出并报告的[1,2]。其引发的肛肠疾病包括：肛门直肠出口梗阻性便秘、成人左半结肠慢传输所导致的顽固性便秘、功能性肛门直肠痛、盆底功能障碍综合征、泌尿系不适及性功能障碍、慢性直肠刺激征等。慢性顽固性便秘目前国内外治疗方法包括生物反馈治疗[8]、括约肌肉毒素治疗[9]、结肠全切及次全切除[10]、阴部神经封闭等治疗[11]、骶神经刺激[12]都因为没有认识到脊神经，尤其是腰骶神经源这个病因而只能取得短暂疗效。我们研究认为，本病应由腰4、5，骶1椎间盘变性、突出；骨质增生；椎管退行性变、狭窄；腰椎附属结构纤维织炎、终板炎；椎管囊肿、肿瘤或其他占位性病变；外伤、分娩等相关因素波及、刺激、或压迫骶神经所造成的骶、盆内脏神经功能障碍。

3.2 督脉辨证及升督平木法督脉起于会阴，循行于背部，与厥阴脉及别脉共汇于巅顶，总督阳脉，多用于调节其循行部位邻近脏腑功能，中医古籍《脉经》中有云：“腰脊强痛，不得俯仰”，故可按照中医奇经八脉辨证法从督脉治。督脉亏虚，风寒湿热瘀为邪日久伏于督脉，造成骶神经根的免疫性炎症，神经根受到压迫导致炎症渗出，属于中医湿邪，久病湿热入骶神经根络脉。结合腰突症病理变化、解剖特点，制定升督平木，活血通络法。①升督：认为脊神经、内脏神经受损及中枢神经调节异常均可影响到“督脉主升”的功能，故以升督脉之阳气为组方依据，选用强筋壮骨、升阳解肌之药(如葛根、狗脊等)。②平木：Nayloy等[13]首先提出自身免疫学说,他认为,椎间盘组织是无血运的封闭组织,从而与循环系统隔绝,失去了与机体免疫系统接触的机会,髓核“非己”成分,一旦纤维环破裂,这种隔绝抗原便作为“非己”成分与机体免疫系统接触引起自身免疫反应,导致骶神经根的慢性炎症。少阳之上，火气治之，炎症发作转出少阳有化火的特点，基于伏邪转出于少阳(肝胆木)。平木就是清少阳之火，同于西医的抑制自身免疫性炎症。方中鹿角霜可补肝益肾，狗脊可治疗脊柱相关疾病，而葛根升督脉多用于补充雌激素、增强骨质代谢，上述三药可引药入肝肾经，有助于补肝肾、壮督脉。姜黄可疏肝活血入血分，抑制免疫；制何首乌填精滋水涵木，既通便，又营养神经；白芍重用具有通便，可柔肝缓急止痛；黄芩汤属于免疫抑制剂，用于调节机体免疫系统；法半夏可改善腰椎神经根水肿、缓解关节症状、抑制局部炎症，还可以促进胃的蠕动，加强肠排空；威灵仙可减少腺体分泌量，抑制炎症及渗出；中医讲藤类入络脉，抑制神经根的炎症，鸡血藤具有抑制血小板凝集作用；忍冬藤、豨莶草及伸筋草可舒筋活络、利水消肿，有助于缓解腰骶局部压力，恢复神经功能；杜仲可调节细胞免疫功能。上药合用，具有攻补兼使、寒温并用等特点，可补肾升督、清少阳胆火、活血祛风、散寒除湿、通络止痛，改善腰骶神经功能，恢复骶神经初级中枢指挥排便作用。治疗上以西医明确诊断，中医“辨病施治为主，辨证论治为辅”，本次研究中，40例患者左半结肠失神经性慢传输便秘采用升督平木汤[13]口服方案进行治疗，其SAS及SDS评分均显著低于对照组及治疗前(P<0.05)，而且治疗效果显著高于对照组(P<0.05)。

总之，升督平木汤治疗腰骶椎神经源性左半结肠慢传输便秘能够获得良好的临床效果，治疗这些疾病小样本(80例)，而本病的病因、诊断、治疗研究均属国际前缘性探讨。值得进一步在临床应用及推广。