论《伤寒论》方后注加减用药思路*

余倩颖 宋 玮

《伤寒论》方后注是仲景辨证论治学说的羽翼部分[1]，研究《伤寒论》必须对方后注进行深入细致的探讨，方能全面掌握仲景学术思想体系，所谓“于细微处见精神”。宋版《伤寒论》序：“是仲景本伊尹之法，伊尹本神农之经”。以仲景书经方用药之本，本于神农。舍“本”求“末”，难明经方用药之本义，注解本草，必溯《神农本草经》之源。故研究《伤寒论》方后注次症加减用药，应以经解论，以论证经，相互参照，相互发挥。现将《伤寒论》方后注加减化裁用药特点总结如下。

1 呕者用生姜

生姜在《神农本草经》中同干姜作为同一药物论述，所谓：干姜“生者尤良”。《神农本草经》载：“久服，去臭气，通神明”。 《伤寒论》方后注加减用生姜治疗呕吐的有:理中汤方后注“吐多者，加生姜三两”，为中阳被伤，脾气下陷，升降失常，导致吐利并见，加生姜温中止呕；通脉四逆汤方后注“呕者，加生姜二两”，为寒饮上逆，干犯胃腑，加生姜温胃散寒、降逆止呕。

《神农本草经》时期生姜尚未分列，与干姜同用，并言其辛甚气烈，长期服用能去除臭气，辟秽通阳。至张仲景《伤寒论》中已经生姜、干姜分别使用。《伤寒论》方后注用生姜温中止呕。由此看来，张仲景在“除臭气”的基础上，更加准确地将其用于治疗寒性呕哕。孙思邈称其为“呕家圣药”，《千金方》谓:“姜为呕家圣药，盖辛以散之，呕乃气逆不散，此药行阳而散气也。”经方中生姜常与法半夏配合，用于各种性质的呕逆证。如小半夏汤用生姜配法半夏治疗痰饮呕吐；小柴胡汤用生姜配合法半夏治疗少阳胆热犯胃引起的呕吐；大柴胡汤正气不虚，以少阳胆腑邪热壅滞为主证，取生姜和胃止呕治标；生姜泻心汤取生姜治疗寒热错杂性呕吐。胃气上逆引发的呕吐颇多，可为痰饮之邪，或因寒、因热、因虚、因实以及寒热错杂阻结于中。

2 腹痛用芍药、附子

《神农本草经》曰：芍药“主邪气腹痛”，并明确指出芍药能“止痛”。《伤寒论》方后注加减用芍药治疗腹痛的有：小柴胡汤方后注“若腹中痛，加芍药三两”，为木郁乘土，脾络不和，加芍药于土中泻木，和络缓急止痛；通脉四逆汤方后注：“腹中痛者，加芍药二两”，为阴寒凝滞于经脉，加芍药养血和络，缓急止痛。

《神农本草经》言芍药治疗“邪气腹痛”，结合该条文“除血痹、止痛”等字眼，可推测“邪气”为肝气，肝气乘脾则痛，敛肝气则痛止。《伤寒论》小柴胡汤方后注中芍药的药用延续《神农本草经》的“肝木乘脾”腹痛，然而通脉四逆汤将芍药的功效扩展，用于治疗脾阳虚腹痛。由此看来，仲景对于芍药的功用既有继承，又有扩充。经方中除肝木乘脾的腹痛、脾阳虚腹痛，还用芍药治疗脾阴虚腹痛以及胎前产后腹痛，比如小建中汤重用芍药养脾阴止腹痛；枳实芍药汤产后气血郁滞的腹痛。同样，《本草正义》亦指出“芍药专治腹痛”。

《神农本草经》谓：附子“温中、金创，破癥坚积聚”。《伤寒论》方后注加减用附子治疗腹痛的有：四逆散方后注：“腹中痛，加附子一枚”为脾阳失助，寒邪内乘，加附子温中止痛。由此可见，张仲景在“温中、金创”的基础上，更加准确地将其用于治疗中寒腹痛。附子温中散寒止痛，正如《本草正义》：“里达下元而温痼冷”。

综上，仲景用芍药、附子治疗腹痛，既继承《神农本草经》，又有发展。《伤寒论》方后注针对腹痛，或加芍药，或加附子，然芍药用于肝木凌脾的腹痛，附子治阳虚腹痛。芍药属阴柔之品，阳虚者慎用，正如真武汤方后注：“若下利者，去芍药，加干姜二两”，便为示例。

3 小便不利用茯苓

《神农本草经》曰：茯苓“利小便”，淡渗利水道。《伤寒论》方后注加减用茯苓治疗小便不利的有：小柴胡汤方后注：“小便不利者，加茯苓四两”，为三焦决渎失职，水饮内停，加茯苓以利水；小青龙汤方后注：“小便不利，少腹满者，加茯苓四两”，为水饮内停，气化不利，加茯苓通利小便；四逆散方后注：“小便不利者，加茯苓五分”，为阳郁气滞，水道不通，加茯苓畅达三焦以利小便；真武汤方后注：“若小便利者，去茯苓”。

综上，《神农本草经》明确指出茯苓可治疗小便不利。小便不利成因复杂，仲景方后注加减将其扩展为治疗水饮内停、气化不利之小便不利，以及阳郁气滞、三焦水道不利之小便不利。另外，经方用茯苓通利小便所治的病症有六：①膀胱气化不利之方五苓散；②治黄疸小便不利之方茵陈五苓散；③肾虚小便不利之肾气丸；④治上焦燥热、下焦阳虚寒水不化所致小便不利之栝蒌瞿麦丸；⑤治阳明热盛伤阴，或少阴热化伤阴，水热互结小便不利之方猪苓汤；⑥治“妊娠有水气，身重，小便不利”之葵子茯苓散。

4 下利用干姜 白术

《神农本草经》谓：干姜“主肠澼下痢”，治寒邪之在肠胃者。《伤寒论》方后注加减用干姜治疗下利的有：真武汤方后注：“若下利者，加干姜二两”，为阳虚不能制水，水气浸渍于胃肠，加干姜温中止利。仲景及《神农本草经》均用干姜治疗中寒下利。诚如徐灵胎曰：“凡味厚之药主守，气厚之药主散，干姜气味俱厚，故散而能守”，善温中止利。其次，干姜治疗虚寒性下利，多与人参、甘草、白术相配；寒甚者，加附子；夹热者，可与芩、连为伍。

《神农本草经》不分苍术、白术，记载为“术”，且未提及其有治下利的药用。仲景亦未区分苍术、白术。《伤寒论》方后注加减用术治疗下利的有：理中汤方后注：“下多者，还用术”，为脾气下陷，脾阳失运，加白术健脾燥湿以止利。由此可见，《神农本草经》及仲景均为苍术、白术同用，《神农本草经》未提及“术”治下利之效，此为仲景的扩充。经方中白术常用于治疗脾虚湿泻，常与淡渗利湿药茯苓、泽泻等相配；若虚甚者可加配人参、甘草；中寒者，加配干姜；肾阳不足者，与附子相配。

5 咳者用干姜 五味子 细辛

仲景凡治患者有咳嗽病症时，习惯用五味子、干姜。五味子味酸收敛，甘温而润，能上敛肺气，下滋肾阴，具有敛肺滋肾的功效，适用于肺虚久咳、肺肾两虚之咳[1]，正如《本草备要》所说：“五味子性温，五味俱备，酸咸为多，故专收敛肺气……宁嗽定喘”[2]。《神农本草经》谓：五味子“主益气，咳逆上气”，肺主气，肺气敛则咳逆除。诚如《药品化义》曰：“五味咸备，而酸独胜，能收敛肺气，主治虚劳久嗽”。《神农本草经》谓：干姜“主胸满，咳逆上气”，辛能润肺降逆，痰饮宜温与化并用，符合饮伏于肺，肺失肃降，气逆于上而咳喘之病机。《神农本草经》谓：细辛“主治咳逆”。《伤寒论》方后注加减用干姜、五味子治疗咳嗽的有：小柴胡汤方后注：“若咳者，加五味子半升、干姜二两”，为水寒犯肺，肺气上逆，加干姜温化寒饮，加五味子敛肺降逆。四逆散方后注：“咳者，加五味子、干姜各五分”，为肺失阳助，寒乘气逆，加干姜温化寒饮，加五味子敛肺。

综上，《神农本草经》提及五味子、干姜、细辛可治“咳逆上气”，仲景用干姜、细辛、五味子相配，三者温肺、宣肺、敛肺，散中有收，敛中有散，对调节肺的宣发肃降功能，治疗水寒犯肺的咳喘有良效。正如真武汤方后注：“若咳者，加五味子半升、细辛一两、干姜一两”，便为示例。

6 悸者用桂枝 茯苓

《神农本草经》：茯苓“主胸胁逆气，忧恚，惊邪恐悸”。《伤寒论》方后注加减用茯苓治疗悸动的有：理中丸方后注：“悸者，加茯苓二两”，为水邪凌心，加茯苓淡渗利水，宁心安神。由此可见，《神农本草经》只提及茯苓可治疗“惊邪恐悸”，而仲景方后注将其功效扩大化，用来治疗水邪凌心之心悸。《伤寒论》中水气凌心之心悸、饮停中焦之心下悸以及水动于下之脐下悸，均可用茯苓治疗悸动。例如，《伤寒论》第74条：“太阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸”，为水邪与胃阳相搏。《伤寒论》第65条：“发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之”，为下焦水气有乘虚上冲之势。

《神农本草经》谓：牡桂“主上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节”。《伤寒论》方后注加减用桂枝治疗悸动的有：四逆散方后注：“悸者，加桂枝五分”，为心失阳助，水邪上逆，加桂枝温通心阳；理中丸方后注：“若脐上筑者，肾气动也，加桂四两”，此处脐上悸动，是水气欲冲之相，加桂枝以温肾降冲，通阳化气。由此可见，《神农本草经》及仲景时代均没有桂枝肉桂之分。《神农本草经》中提及牡桂有治疗“上气”的疗效，《伤寒论》遵《神农本草经》言其治“上气”之功，并将其发展与补充，用其治疗心阳不振而悸动。

7 除宿食用大黄

《神农本草经》谓：大黄“主留饮宿食”，其荡涤肠道，攻涤凝结之邪，而使之下降，乃驱逐停滞之良药。《伤寒论》方后注加减用大黄除宿食的有:枳实栀子豉汤方后注“若有宿食者，内大黄如博棋子大五六枚”，为大病初愈，正气尚弱，脾胃未调，因饮食不节而致复发，若兼有宿食停滞，脘腹疼痛，大便不畅，可加大黄以下其结滞。由此可见，《伤寒论》枳实栀子豉汤方后注用大黄“调中化食”是对《神农本草经》除“宿食”的最好注解。

8 瓜蒌根治口渴 瓜蒌实治疗胸中烦热

《神农本草经》谓：瓜蒌“主治消渴，身热烦满，大热”。《神农本草经》中瓜蒌药用是根，即现今通用名天花粉。其味苦微甘而性寒，色白质轻气浮，最善养阴清热，生津止渴，《神农本草经疏证》中说本品能“启脾家阴津上潮”，并说其止渴的作用是“易成亦易消”。《伤寒论》方后注加减用瓜蒌根治口渴的有:小柴胡汤方后注：“若渴，去半夏，加栝楼根四两”，为木火内郁，犯及阳明，胃燥津伤，故去法半夏之辛燥，加瓜蒌根之甘苦清润，以清热生津而止渴。小青龙汤方后注：“若渴，去半夏，加栝楼根三两”，也可证实。

《伤寒论》方后注加减用瓜蒌实治疗胸中烦热的有：小柴胡汤方后注：“若胸中烦而不呕者，去半夏、人参，加栝蒌实一枚”，为热聚胸胁，未犯胃腑，热聚则不得以甘补，胃气不逆则不必辛散降逆，故去人参、法半夏，加瓜蒌实以除热荡实，祛胸中烦热。但是，《神农本草经》中“栝楼”为瓜蒌根，未提及栝楼实。栝楼实即全瓜蒌，仲景用瓜蒌实治疗胸中烦热为《神农本草经》的扩展与补充。

9 葱茎通阳气

《神农本草经》谓：葱实“其茎：可作汤。主伤寒、寒热、出汗、中风、面目肿”。《伤寒论》方后注加减用葱实通阳气的有:通脉四逆汤方后注：“面色赤者，加葱九茎”，为阴寒盛于内，虚阳被格于外，加葱白以交通内外，通脉回阳。由此可见，《神农本草经》中未提及葱茎有通阳气之效，通脉四逆汤方后注之葱茎“通阳气”之效，为仲景之补充。吴仪洛《本草从新》说：“仲景白通汤、通脉四逆汤，并加之，以通脉回阳，若面赤而格阳于上者，尤须用之”。一语释出用葱茎之意。

为便于直观分析，将上述《神农本草经》与《伤寒论》方后注加减用药功效作简要总结。见表1。

表1

由表1可知，《伤寒论》方后注加减用药既有对《神农本草经》的继承，又有扩展与补充。其中张仲景在《神农本草经》用生姜“除臭气”的基础上，更加准确地将其用于治疗寒性呕哕。仲景对于芍药的功用既继承了《神农本草经》之“邪气腹痛”，方后注加减并在其基础上扩充了肝木乘脾的腹痛、脾阳虚腹痛；仲景在《神农本草经》用附子“温中、金创”的基础上，更加准确地将其用于治疗中寒腹痛。《神农本草经》明确指出茯苓可治疗小便不利。但是，小便不利成因复杂，仲景方后注加减将其扩展为治疗水饮内停、气化不利之小便不利，以及阳郁气滞、三焦水道不利之小便不利。仲景及《神农本草经》均用干姜治疗中寒下利。《神农本草经》及仲景均不分苍术、白术，《神农本草经》记载为“术”，且未提及其有治下利的药用，“术”治下利为仲景的扩充。《神农本草经》记载，五味子、干姜、细辛可治“咳逆上气”，仲景进一步将干姜、细辛、五味子相配伍，三者温肺、宣肺、敛肺，散中有收，敛中有散，用于治疗水寒犯肺的咳喘。《神农本草经》只提及茯苓可治疗“惊邪恐悸”，而仲景方后注将其功效扩大化，用来治疗水邪凌心之心悸。《神农本草经》及仲景时代均没有桂枝肉桂之分。《神农本草经》中提及牡桂有治疗“上气”的疗效，《伤寒论》遵《神农本草经》言其治“上气”之功，并将其发展与补充，用其治疗心阳不振而悸动。《伤寒论》枳实栀子豉汤方后注用大黄“调中化食”是对《神农本草经》除“宿食”的最好注解。《神农本草经》中“瓜蒌”为瓜蒌根，未提及瓜蒌实。《伤寒论》方后注瓜蒌根是对《神农本草经》的继承，而仲景用瓜蒌实治疗胸中烦热为《神农本草经》的扩展与补充。《神农本草经》中未提及葱茎有通阳气之效，通脉四逆汤方后注之葱茎“通阳气”之效，为仲景之补充。其次，通过表1可以看出，茯苓既有“利小便”又有治疗“心悸”的功效；干姜既可治疗下利，又可用于咳嗽，异病同治。

综上所述，《伤寒论》附有方后注药物随症加减的方子有七, 即小青龙汤、小柴胡汤、通脉四逆汤、四逆散、真武汤、理中丸、枳实栀子豉汤，其结合病证特点化裁用药，同药治异症，异药治同症，可谓是药简力专。《伤寒论》的组方用药深受《神农本草经》的影响[3]，其方后注加减用药规律，体现了证同药异、药同证异的辨证化裁思想[4]。基于以病为纲、辨证论治的病证结合诊疗体系[5]，解读张仲景的临证遣方用药思路，只有系统、深刻理解经方用药规律，才能发挥药物之专长，才能学会方药配伍之技巧。