复肾散外用治疗脾肾阳虚型原发性肾病综合征临床观察

彭红萍

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年1月—2019 年12月泰安市中医医院肾病科门诊及病房100例脾肾阳虚型原发性肾病综合征患者为研究对象，随机将100例患者分为对照组和试验组各50例。2组患者性别、年龄、初始生化指标等资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组患者一般资料比较 (例，

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准①大量蛋白尿(>3.5 g/24 h)；②低蛋白血症(血清白蛋白<30 g/L)；③高度水肿；④高脂血症。其中前两项为必要条件。为确保临床观察的客观性，所有入选病例均为初诊的原发性肾病综合征，未使用过激素及免疫抑制剂，排除了糖尿病肾病、乙肝相关性肾炎、过敏性紫癜性肾炎、狼疮性肾炎等继发性肾病综合征[1]。

1.2.2 中医诊断标准参照《中药新药临床研究指导原则》及中华中医药学会肾病分会《原发性肾病综合征的诊断、辨证分型及疗效评定》(2006年)[2]拟定的辨证分型标准。脾肾阳虚型主证: 全身浮肿，面色白，畏寒肢冷，腰脊冷痛，便溏。次证:倦怠乏力，纳少，性功能失常(遗精、阳痿、早泄)或月经失调。舌脉：舌淡胖，边有齿痕，脉沉细或沉迟无力。

1.3 纳入标准①符合上述西医原发性肾病综合征的诊断标准，且肾功能在正常范围；②符合脾肾阳虚证的中医辨证标准；③年龄25～65岁；④未使用过激素及免疫抑制剂；⑤为保证试验持续进行、便于临床研究，本试验所选女性患者为非经期、非妊娠期及非哺乳期妇女；⑥签署患者知情同意书者；⑦为确保临床观察的客观性，所有入选病例均为初诊的原发性肾病综合征，未使用过激素及免疫抑制剂。

1.4 排除标准①不符合以上纳入标准的患者；②正在参加其他临床研究者；③合并严重基础心、肺、脑、造血等系统疾病的患者，合并血栓、感染及严重低蛋白血症需要输蛋白的患者；④精神病患者及不能良好沟通的患者；⑤过敏体质，对艾绒及复肾散组成中药过敏者；⑥所取腧穴处皮肤有破溃者；⑦糖尿病肾病、乙肝相关性肾炎、过敏性紫癜性肾炎、狼疮性肾炎等继发性肾病综合征[1]。

1.5 治疗方法对照组: 给予基础治疗：①适度运动，保持心情舒畅，低盐低脂优质蛋白饮食，控制饮水量；②抗血小板聚集、利尿消肿、降压、降蛋白尿等对症治疗+标准激素治疗。密切观察患者血压、心率、体质量、尿量。试验组: 给予中药复肾散外用治疗+基础治疗。复肾散处方：白芥子40 g，黄芪40 g，延胡索40 g，吴茱萸40 g，细辛40 g，黑顺片40 g，干姜20 g，肉桂20 g。上述中药材烘干后共研粉，用陈醋调制，做成厚约1 mm的直径分别为2.5 cm和1 cm的薄药饼。2.5 cm 的药饼用注射针头扎数个小孔置于关元、神阙、中脘后配合应用恒温的多功能艾灸仪治疗，日1次。1 cm的薄药饼用一次性无纺布空贴贴于双肾俞、脾俞、三焦俞、大椎，每次上午9点贴敷，4 h后去除，注意保暖，每次贴敷完6 h后方能洗澡。以上2组患者治疗14 d为一个疗程，将患者的症状、体征、血浆白蛋白、24 h尿蛋白定量、血总胆固醇、三酰甘油做治疗前后和组间疗效观察，共观察2个疗程。

1.6 观察指标

1.6.1 安全性观察呼吸(次/min)、心率(次/min)、血压(mm Hg)、脉搏(次/min)、肝功酶谱、肾功能和心电图。观察记录复肾散外用过程中的不良反应等。

1.6.2 疗效性观察①中医证候：参照 2002 年《中药新药临床研究指导原则》，临床症状按无症状、轻、中、重计分。治疗前后按中医辨证标准对临床症状及舌脉象进行观察。主症：全身浮肿，畏寒肢冷，腰脊冷痛，大便溏；次症：神疲乏力，纳少，性功能失常(遗精、阳痿、早泄)或月经失调；治疗前及治疗 2个疗程后进行记录。具体根据症状的无、轻、中、重程度主症分别记以 0、2、4、6 分，次症分别记以 0、1、2、3 分。将主症和次症症状相加之和为症状积分。舌脉具体描述，不记分。②治疗前后比较观察 24 h尿蛋白定量、血浆白蛋白、总胆固醇、三酰甘油。

1.7 疗效判定标准

1.7.1 总疗效评价标准参照2003年第七届全国中西医结合学会肾病学术会议专题讨论制定的疗效评价标准。完全缓解:症状、体征消失, 尿蛋白定量≤0.2 g/24 h，血浆白蛋白正常或接近正常,肾功能正常；基本缓解:症状、体征消失，尿蛋白定量<1 g/24 h， 尿红细胞少许,肾功能、血浆白蛋白、血脂基本正常；部分缓解:症状、体征好转, 尿蛋白有所减轻，尿蛋白定量<3 g/24 h，血浆白蛋白有改善，肾功能好转；无效:尿蛋白及血浆白蛋白与治疗前比较无明显改变，肾病综合征临床症状未缓解，甚至较治疗前恶化，肾功能无好转。

1.7.2 中医证候疗效评价标准参照2006 年中华中医药学会肾病学分会制定的NS中医疗效评价标准[3]：临床缓解为中医临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥95%；显效为中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少 95%>A≥70%；有效为中医临床症状、体征有好转，证候积分减少70%>A≥30%；无效为中医临床症状、体征无明显改善，甚或加重，证候积分减少不足30%。计算采用尼莫地平评分法为(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分×100%。

2 结果

2.1 2组患者临床疗效比较试验组总有效率90.0%，高于对照组76.0%，P<0.05。见表2。

表2 2组患者临床疗效比较 (例，%)

2.2 2组患者中医证候积分比较2组症状、体征经治疗后均有改善，中医临床证候评分均降低，试验组改善优于对照组，P<0.01。见表3。

表3 2组患者中医证候积分比较 (例，

2.3 2组患者化验指标比较2组患者肝功酶谱、肾功能和心电图均未见明显异常，临床未见明显不良反应。2组患者治疗后白蛋白、血脂均有改善，试验组改善优于对照组，P<0.05。见表4。

表4 2组患者化验指标比较 (例，

3 讨论

“原发性肾病综合征”大多在疾病的初始阶段就有水肿的临床表现，故中医学一般将其归属于“水肿”“肾水”[4]等范畴， 历代医家在“治水”过程中也多从脾肾两脏论治，认为病之根本在于脾肾阳虚、气化不利。如《诸病源候论·水肿病诸候》中云:“水病无不由脾肾虚所为，脾肾虚则水妄行，盈溢皮肤而令身体肿满”。《景岳全书·肿胀》云：“水肿证以精血皆化为水，多属虚败，治宜温脾补肾，此正法也”。《丹溪心法》亦云:“夫人之所以得其命者，水与谷而已，水则肾主之，谷则脾主之，惟肾虚不能行水，惟脾虚不能制水，肾与脾合气，胃为水谷之海，又因虚不能传化焉，故肾水泛滥反得以侵渍脾土，于是三焦停滞，经络壅塞，水渗于皮肤，注于肌肉而发水肿矣”。《医宗必读·水肿》又云：“水虽制于脾，实则统于肾，肾本水脏而元阳寓焉。命门火衰，即不能目制阴寒，又不能温养脾土，则阴不从阳而精化为水，故水肿之证多属火衰”。何世东[5]认为原发性肾病综合征发病的根本在于脾肾阳虚，湿浊、湿热内蕴则是临床中导致病情缠绵难愈的主要原因。脾肾阳虚型是原发性肾病综合征临床上较为常见的分型，林育等[6]通过整理总结文献发现岭南地区的肾病综合征中脾肾阳虚在中医证候的构成比中居首位。国内也有学者对1992—2012年近20年的相关文献进行了回顾性分析，总结出在全国范围内脾肾阳虚型在成人原发性肾病综合征的本虚证中医证候中所占的比例最高，达到了40.33%[7]。

《傅青主女科》中说：“脾为后天，肾为先天，脾非先天之气不能化，肾非后天之气不能生”。肾为先天之本，主藏精，总司一身阴阳，脾为后天之本，主运化，是气血生化之源。脾的运化有赖于肾阳的温煦作用，肾的藏精又赖于水谷精微的濡养。若肾阳不足，火不暖土，脾失健运，则会出现脾肾阳虚。脾肾两脏阳气虚衰，气化、运化、温煦、固摄等功能衰退，水谷精微失于运化，气血生化乏源，水液代谢失调，故出现全身浮肿、畏寒肢冷、纳少便溏、倦怠乏力等症状。PNS患者往往也伴有胃肠道充血水肿的情况，内服药物吸收效果欠佳，此时应用外治疗法会起到良好的疗效。《理瀹骈文》曰: “外治之理即内治之理，外治之药即内治之药，所异者法耳。医理药性无二，而法则神奇变幻”。外治与内治并行，而能补内治之不及。我科总结了多年的临床经验，研制的复肾散外用，通过穴位和药物的双重作用，可以通过调节经络，达到内病外治、调节脏腑功能的目的。复肾散组方如下：白芥子40 g，黄芪40 g，延胡索40 g，吴茱萸40 g，细辛40 g，黑顺片40 g，干姜20 g，肉桂20 g。白芥子性温，味辛，能够利气豁痰，温中散寒，通络止痛；黄芪性微温，能补一身之气，兼有升阳、利水消肿的作用；延胡索性温，味辛、苦，有活血化瘀、行气止痛之功；吴茱萸味辛、苦，性温，有开郁结、降浊阴、散寒止痛的作用，能够调节胃肠功能、温里去寒止痛等；细辛味辛，性温，外用时以其辛散窜通的功能，打通闭塞的经络；肉桂，辛、甘，大热，能够温阳散寒止痛，起到温经通脉、引火归原的功效；黑顺片性卒热，为温阳第一要药，能上助心阳而通血脉、中温脾阳以健运、下补肾阳以益火。黑顺片、肉桂与干姜，三者性味皆辛热，增强了温里散寒的功效。隔物灸和穴位贴敷，不经过肝肾代谢，能够增强药物吸收，减少肠胃的首过效应[8]，药、灸共同作用于穴位，能够显著提高疗效[9]，通过经络调节激活机体的免疫系统，有效调节机体的免疫防御功能，从而达到阴阳平衡、五脏安和。中药穴位贴敷能够显著减少尿蛋白、减轻水肿症状，临床有效率达96%[10]。

临床应用时，复肾散研末后用陈醋调制，这样不仅可以减轻药物毒性，还能促进药物的透皮吸收。通过复肾散外用治疗，脏腑经脉阳气得到有效激发，脾肾功能逐渐健旺，气血生化来源充足，水液代谢逐渐恢复正常，机体愈病能力大大提高。临床观察复肾散外用确能起到益气活血、温阳健脾、利湿泄浊的作用，从而达到缓解临床症状、改善疾病预后的效果。

综上所述，复肾散外用于脾肾阳虚型原发性肾病综合征是在中医传统经络理论的基础上结合中药药理研究，理论依据充分，临床应用安全有效，患者舒适度高、乐于接受，避免了胃肠道的不良反应，不仅能有效消除水肿、显著减少尿蛋白、提高血浆白蛋白，还能改善患者的血脂代谢，减轻激素不良作用，大大提高了整体治疗效果，缩短了病程，改善了疾病预后，值得推广应用。