自体肾移植术治疗肾动脉狭窄合并肾动脉瘤1例报告并文献复习

(1.贵州医科大学临床医学院，贵州 贵阳 550001；2.贵州医科大学附属医院移植科，贵州贵阳 550001)

肾血管性高血压(renovascular hypertension,RVH)是由于单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄致肾供血减少，激活肾素—血管紧张素—醛固酮系统，导致血压升高，进而形成的顽固性高血压。国内研究发现，约2%的高血压患者是由肾动脉狭窄所致，老年继发性高血压患者中RVH占比高达67.8%[1-2]。因此，及时解除肾动脉狭窄对于延缓肾疾病进展及改善患者预后具有极其重要的意义。贵州医科大学附属医院2020年7月收治了1例肾动脉狭窄合并肾动脉瘤患者，采用自体肾移植术治疗，取得了良好疗效。临床上该病少见，此例手术是贵州省完成的首例自体肾移植术，现结合文献总结其临床特点及诊治体会，以供临床参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料

患者，男，23岁，发现血压升高9年余，期间监测血压波动范围为150～190/100～140 mmHg，肾动脉CTA血管成像提示左肾动脉起始段线形狭窄合并远端动脉瘤形成，狭窄程度大于90%，狭窄处靠近动脉瘤，动脉瘤大小约20 mm×12 mm(图1)，难以实施经皮腔内血管成形术(percutaneous transluminal angioplasty,PTA)，予非洛地平、替米沙坦控制血压，辗转省内多家医院，均未得到有效治疗。2020年7月入我院时体格检查无特殊异常。辅助检查结果示三大常规、血生化检查、血浆肾素活性、血管紧张素、醛固酮均未见明显异常。入院诊断：①左肾动脉狭窄合并动脉瘤；②RVH。

a、b：CTA示左肾动脉起始段狭窄合并远端动脉瘤；c：增强CT示左肾动脉瘤及左肾动脉起始段狭窄图1 患者影像资料

1.2 手术方法

患者全身麻醉，采用仰卧位并垫高左侧季肋区，取左侧第十二肋下缘长约12 cm的斜切口，显露肾。分离肾蒂部，将肾血管分别解剖清楚，术中见肾动脉局部粘连严重，近端血管明显较细，主干远端分为2支，动脉瘤位于上极血管，靠近肾门，大小约20 mm×12 mm，下极有一较小分支。游离并切断左侧长约10 cm的输尿管，切取肾前使用肝素抗凝。术中避免过度牵拉肾动脉及肾，以防止肾动脉痉挛和肾缺血。手术操作类似于切取活体供肾，但应尽量避免在瘤体附近进行分离，以免造成动脉瘤破裂。在肾动脉开口近腹主动脉处切断肾动脉，在肾静脉入下腔静脉处切断肾静脉，取出肾后立即置于0～4 ℃的高渗枸橼酸盐嘌呤溶液(hypertonic citrate adenine solution，HCA)中。供肾灌注肾保存液至其颜色灰白，肾静脉流出液体清亮。

取左下腹长约10 cm的弧形切口，依次切开腹壁各层组织，充分显露左侧髂窝，分别游离左侧髂外动脉及髂外静脉约6 cm，逐步游离髂内动脉，于髂内动脉近端结扎并取出髂内动脉血管约3.5 cm，用于移植肾血管重建。肾修整时完整切除肾动脉瘤至断端内膜、肌层正常部，将离体髂内动脉与肾动脉行端端吻合(图2)。自体肾移植时，供肾静脉与左侧髂外静脉行端侧吻合，供肾动脉与左侧髂外动脉行端侧吻合。开放血液循环1 min后见供肾输尿管清亮、尿液涌出，术中见供肾充盈良好，颜色鲜红，动脉搏动正常。于输尿管内置入双“J”管作为支架管，放入膀胱，将供肾输尿管与患者输尿管行端端间断吻合，最后于左侧髂窝内置入胶管引流。

2 结果

本例患者成功完成自体肾移植术，术中失血约200 mL，供肾热缺血及冷缺血时间分别为1 min、2.2 h。术后病理检查结果为肾动脉平滑肌增生伴黏液变性。术后即停用抗高血压药物，监测血压维持在130～145/85～90 mmHg。术后2周移植肾彩超示：移植肾位于左侧髂窝，大小约110 mm×44 mm，包膜光滑完整，肾周未见积液，皮质厚6 mm，髓质厚13 mm，皮髓质分界清楚，移植肾血流信号未见异常。切口愈合拆线后痊愈出院，住院时间为14 d。术后随访8个月，患者未出现移植肾血管狭窄、血栓形成等并发症，血压维持在110～130/70～80 mmHg。

a：离体髂内动脉与肾动脉行端端吻合；b：血管吻合后呈Y形图2 离体肾脏及髂内动脉

3 讨论

根据国内外研究报道，RVH的病因在国外以动脉粥样硬化、纤维肌性发育不良较多见，在国内则以大动脉炎较多见[3-5]。本例患者病理组织取自肾动脉瘤及肾动脉狭窄处，病理结果证实其病因为纤维肌性发育不良。这是一种原发性、节段性、非动脉粥样硬化性、非炎症性的动脉壁肌性疾病，可导致动脉狭窄、动脉瘤及动脉夹层，常累及中小型动脉，以肾动脉最为常见[6-7]。纤维肌性发育不良常见于青壮年，多因中重度高血压起病，影像学主要表现为肾动脉主干中远段呈典型的串珠样改变或局限的孤立性狭窄[8]，但本例患者肾动脉CTA血管成像表现为左肾动脉起始段狭窄合并远端动脉瘤形成，区别于典型的串珠样改变。纤维肌性发育不良的发病机制目前尚未明确，许多因素均可能与之相关，包括机械因素、遗传因素及血管壁缺血等，目前普遍认为其与基因变异有关，研究最多的基因是PHACTR1、MYH9、APOL1[9-11]。有研究表明，这些基因可能会影响血管的生长发育，表现为血管壁发育不良，缺乏弹力层纤维，血管壁在血液流动所产生的剪切力作用下易受损、破裂，导致夹层、血管狭窄或动脉瘤[6]。因此，对于疑似纤维肌性发育不良的患者应该进行更多的遗传学和分子生物学检查，以获得快速、精准的诊断和有效的治疗，改善患者预后。

RVH患者多表现为顽固性高血压，虽然抗高血压药物可以控制部分患者的血压，但是无法逆转肾动脉狭窄导致的肾缺血性改变，故抗高血压药物对改善肾功能效果较差。自体肾移植术是治疗RVH的有效手段，该术式应用于临床之前，肾切除术是治疗RVH的首选方法。1964年Woodruff等[12]成功将自体肾移植术用于治疗RVH，不仅保留了肾，还有效控制了血压，之后自体肾移植术逐渐取代肾切除术，成为了治疗RVH的主要方法。近年来，随着腔内设备和技术的快速发展，肾动脉介入血管成形术因其侵入性操作较少、恢复较快的特点，逐渐被大多数医生及患者接受[13]，成为了治疗肾动脉狭窄的首选方法，主要包括经皮腔内肾动脉成形术及肾动脉支架置入术，但其适应证有一定的局限性，对于纤维肌性发育不良患者疗效较好，但对于伴有腹主动脉病变、小儿双侧肾动脉狭窄[14]、重度肾动脉狭窄甚至闭塞以及PTA治疗失败的患者，自体肾移植术仍是首选治疗方法。本例患者肾动脉狭窄的病因诊断为纤维肌性发育不良，可考虑采用PTA治疗，但其肾动脉CTA血管成像提示左肾动脉起始段呈线形狭窄，狭窄程度大于90%，同时合并远端动脉瘤形成，且动脉瘤靠近狭窄处，实施PTA的风险较大，瘤体破裂概率较高，可能危及患者生命[15]，故采取自体肾移植术，并取得了良好的治疗效果。

此例手术是由贵州医科大学附属医院完成的全省首例自体肾移植术。此项技术的开展为该类患者提供了更多的治疗方法，让患者有了更好的选择。本研究的不足在于随访时间较短，相关临床经验还需要进一步积累完善。