髂腹股沟皮瓣修复会阴前区增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的疗效

(陆军军医大学第一附属医院整形外科，重庆 400038)

增生性瘢痕和瘢痕疙瘩是整形外科的常见病，常伴有疼痛、瘙痒、皮肤感染等症状，给患者带来极大痛苦[1-3]。会阴前区(阴阜和耻骨联合周围)是会阴部增生性瘢痕及瘢痕疙瘩的高发区域之一，不仅严重影响会阴部外观，还会极大影响患者的心理和生活质量[4-5]。会阴前区的瘢痕因周围解剖结构有阴茎、阴囊或大小阴唇、阴蒂等，且易摩擦，故修复较为棘手，常见的修复方法包括瘢痕切除后直接缝合、保留瘢痕表面皮肤及部分皮下组织的原位修复、植皮修复[6]、局部皮瓣修复[7-8]、邻位皮瓣修复[9-15]和游离皮瓣修复等。瘢痕切除后直接缝合和局部皮瓣修复效果最佳，但仅适用于面积较小的瘢痕；保留瘢痕表面皮肤及部分皮下组织的原位修复和植皮修复因术后外观不佳，目前应用较少；游离皮瓣修复因手术难度大、风险高，难以推广。对于面积较大的会阴部瘢痕，邻位皮瓣修复是更佳的选择，但既往常用的腹壁下动脉穿支皮瓣[9]、胸脐皮瓣[14]、阴股沟皮瓣[15]因供区瘢痕较大、皮瓣较厚，仅能达到会阴部瘢痕挛缩的功能性修复效果，在会阴部的美容性修复方面效果较差。既往有研究表明，髂腹股沟皮瓣可有效修复会阴部瘢痕挛缩畸形，改善会阴周围功能，但对会阴前区增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的外观改善尚未进行充分描述[10-13]。2015年7月至2019年11月我院对21例患者采用髂腹股沟皮瓣修复会阴前区增生性瘢痕和瘢痕疙瘩，该皮瓣美容性修复会阴前区增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的效果较好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2015年7月至2019年11月，我科收治会阴前区增生性瘢痕和瘢痕疙瘩患者21例，年龄2～62岁，平均37.2岁；男9例，女12例；烧烫伤11例，外伤或手术引起的增生性瘢痕7例，局部毛囊炎反复感染导致的瘢痕疙瘩2例，无明显诱因出现的会阴前区瘢痕疙瘩1例。本研究经我院伦理委员会批准。

1.2 手术方法

切除瘢痕：在紧邻瘢痕边缘的正常皮肤上设计手术切口，完整切除瘢痕组织至浅筋膜深层、深筋膜浅层。切除的瘢痕组织送病理检查。皮瓣设计：根据瘢痕切除后残留创面的大小，选取最近一侧的髂腹股沟皮瓣进行设计。根据皮瓣点、线、面设计原则设计皮瓣并予以标记，以腹股沟韧带下方1.0～2.5 cm(成人为2.5 cm，儿童适当缩短)的股动脉搏动点为皮瓣“点”，以该皮瓣“点”和髂前上棘的连线为皮瓣“轴线”，根据创面大小和形状设计皮瓣的“面”，并将长、宽各扩大1.0 cm。皮瓣切取：根据皮瓣标记线切开皮瓣至腹外肌筋膜浅层，由外向内掀起皮瓣至缝匠肌外缘处，随后切开缝匠肌肌膜并继续在其深面向内侧分离，将旋髂浅动脉深支带入皮瓣。旋转皮瓣覆盖创面，需经皮下隧道转移皮瓣者，充分分离皮下隧道，确认蒂部无明显卡压。逐层缝合创面，供受区各置入负压引流管1根。术后处理：术后患者屈髋、半卧位卧床，供区予以皮肤减张缝合器辅助减张。术后2～3 d拔除负压引流管，术后12～14 d拆除缝线。局部外用抗瘢痕药6～12个月。

1.3 观察指标

术后观察皮瓣存活情况，术后1、2、3、6、12个月及之后每年随访患者供受区瘢痕情况及皮瓣颜色、质地。末次随访时采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)评价患者或患者家长满意度，得分为0～10分，10分为非常满意。

2 结果

2.1 术后及随访结果

本组21例患者均采用髂腹股沟皮瓣修复，术后皮瓣均成活，供区均一期闭合，切口均一期愈合。皮瓣切取面积最小为4.0 cm×5.0 cm，最大为9.0 cm×16.0 cm，所有皮瓣覆盖创面均能无张力缝合。术后随访6个月至3年，平均1.6年，随访期间患者供受区切口均愈合良好，瘢痕隐蔽，皮瓣颜色红润、质地良好，未出现破溃、继发性瘢痕挛缩畸形等。末次随访时，VAS评分7.0～10.0分，平均(8.6±1.3)分，患者或患者家长满意度较高。

2.2 典型病例

典型病例1：患儿，女，2岁，因“烫伤后会阴部瘢痕形成15个月”于2019年3月入我院。患儿不慎被开水烫伤，伤及会阴部，伤后会阴前区逐渐遗留大面积红色、质硬瘢痕。瘢痕分布于右侧阴阜和大阴唇，面积约为4.0 cm×3.0 cm，高出周围正常皮肤表面约0.5 cm(图1a)。入院后第3天患儿在全身麻醉下行会阴部瘢痕切除术和右侧髂腹股沟皮瓣转移修复术。术后7 d，皮瓣全部存活，血供良好，切口愈合良好，无明显渗液(图1b)。随访期间皮瓣颜色、质地良好，接近会阴前区，术区局部切口瘢痕少量增生，予以曲安奈德瘢痕内注射后好转。患儿家长对术后外观满意(图1c、d)。

典型病例2：患者，男，40岁，因“会阴部瘢痕反复破溃20余年，加重1 d”于2019年5月入我院。患者3岁时因“腹部疝气”在外院行“疝修补术”，术后切口瘢痕逐渐出现过度增生，局部反复破溃渗液20余年，伴瘙痒、疼痛等不适，经多次治疗后未见明显改善。会阴部阴阜区可见片状陈旧性瘢痕，呈不规则条索状隆起，瘢痕凹凸不平，质地韧，颜色深红，伴触痛，总长度12.0 cm，高出皮肤约0.5 cm，局部点状破溃形成窦道，深度约1.0 cm(图2a)。患者入院后第3天，在全身麻醉下行会阴部瘢痕、窦道切除术和左侧髂腹股沟皮瓣转移修复术。切除的瘢痕组织送病理检查，结果显示为皮肤瘢痕组织伴局灶慢性炎(图2b)。术后12 d，皮瓣全部存活，血供良好，切口一期愈合，无明显渗液(图2c)。随访期间皮瓣颜色、质地良好，接近会阴前区，患者自诉瘙痒疼痛感消失，对外观满意(图2d、e)。

3 讨论

正常的会阴前区皮肤质地柔软、颜色均匀，外形饱满，毛发生长均匀，然而该区域也是增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的高发区域之一，且修复棘手。会阴前区出现增生性瘢痕和瘢痕疙瘩不仅严重影响会阴部外观，还会极大影响患者的心理和生活质量[16-17]。

a：术前；b：病理检查结果；c：术后12 d；d：术后3个月e：术后21个月图2 典型病例2图片

有学者采用腹壁下动脉穿支皮瓣修复会阴部肛周瘢痕挛缩畸形，取得了良好的治疗效果，能充分松解瘢痕挛缩，改善会阴部及肛周功能，但仍存在外形臃肿、供区瘢痕明显等不足[9]。也有研究采用胸脐皮瓣[14]、阴股沟皮瓣[15]修复会阴部创面，虽能良好覆盖创面，但对会阴前区的瘢痕修复无针对性评估，并且缺乏患者的主观评价。本研究采用髂腹股沟皮瓣修复会阴前区的增生性瘢痕和瘢痕疙瘩，其供血血管为解剖位置和走行均恒定的旋髂浅动脉，该动脉是髂腹股沟皮瓣安全切取的重要解剖学基础，定位容易，优势明显；同时，髂腹股沟皮瓣组织量充足，可重建会阴前区饱满的外形；此外，髂腹股沟皮瓣颜色、质地与会阴前区相近，修复后外观改善显著；且供瓣区位置隐蔽，可切取皮瓣面积大，成人髂腹股沟皮瓣切取宽度在9.0～10.0 cm内均可一期闭合。另外，本研究尚未发现变异的旋髂浅动脉，通常旋髂浅动脉发出点位于腹股沟韧带远端2.5 cm的股动脉搏动点，该点和髂前上棘的连线即为旋髂浅动脉的走行投影，以旋髂浅动脉的发出点和走行投影为基础即可设计皮瓣的“点”和“线”。本研究患者随访期间受区瘢痕改善显著，供区瘢痕不明显，VAS评分为(8.6±1.3)分，患者或患者家属对修复效果的满意度较高。

然而，髂腹股沟皮瓣修复会阴前区增生性瘢痕和瘢痕疙瘩也有一定的局限性：①髂腹股沟皮瓣表面无毛发生长，不能恢复会阴前区原有的毛发分布；②供瓣区创伤相对较大；③髂腹股沟皮瓣不能避免切口瘢痕增生。尽管髂腹股沟皮瓣仍存在一定的局限性，但对于缺损面积较大、局部情况较为复杂的会阴前区增生性瘢痕和瘢痕疙瘩，仍不失为一种可供选择的方案。在治疗过程中，需注意以下问题：①瘢痕切除松解后创面会扩大，需充分评估，避免供区不能一期闭合；②旋髂浅动脉从股动脉发出约1.5 cm后分出深、浅两支，浅支变异较大，皮瓣切取时需将深支带入皮瓣内，以保证血供；③皮瓣转移中明道、暗道均可，暗道转移时应注意皮下分离充分，避免蒂部卡压；④皮瓣移植过程中，深部组织需充分减张，线节需埋置在深部组织，以减轻真皮层异物反应，减少切口瘢痕的增生；⑤术后可嘱患者屈髋、半卧，以减轻供区张力，并使用减张缝合器进一步辅助减张。

综上，髂腹股沟皮瓣重建会阴前区的功能和外观效果较好，手术相对简单，患者满意度高。