全髋与半髋关节置换术治疗老年移位型股骨颈骨折疗效的Meta分析

(武汉科技大学附属天佑医院骨科，湖北 武汉 430064)

股骨颈骨折是老年患者髋部骨折中最常见的一种，随着年龄增长，老年人骨质疏松及髋周肌群退变加重，受到轻微外力也较容易引起股骨颈骨折。一旦发生股骨颈骨折，容易造成股骨血供不佳，引起股骨头缺血性坏死及骨折不愈合，会严重影响患者的生存质量[1]。股骨颈骨折的治疗可分为保守治疗和手术治疗，无移位型的股骨颈骨折主要采取保守治疗，移位型股骨颈骨折主要采取手术治疗，其中手术治疗包括内固定术、全髋关节置换术(total hip arthroplasty，THA)及人工股骨头置换术，即半髋关节置换术(hemiarthroplasty，HA)[2-3]。目前，髋关节置换术治疗老年移位型股骨颈骨折的疗效已得到了广大医生及患者的普遍认同，该术式主要通过替代病变关节来恢复关节的正常功能[4]，其优势是可缓解疼痛，纠正下肢畸形，恢复和改善关节运动功能，促进患者早期活动，缓解或避免长时间卧床带来的并发症[5-6]。然而在临床上治疗老年移位型股骨颈骨折究竟是选择THA还是HA目前尚未达成统一共识。虽然目前有许多相关文献比较了THA与HA在老年移位型股骨颈骨折中的疗效，但大多研究样本量较小，且比较指标不一，无法为临床治疗老年移位型股骨颈骨折术式的选择提供足够的循证医学证据。本研究纳入了更多最新相关文献，且增加了相关评价指标，分析THA和HA治疗老年移位型股骨颈骨折的临床效果，以期为老年移位型股骨颈骨折的治疗提供更多的循证医学证据。

1 资料与方法

1.1 文献检索

检索Cochrane library、PubMed、EBSCO、CSA(Cambridge Science Abstracts)、中国知网、维普、万方数据库。检索时间为建库至2020年5月31日，中文检索词为“(全髋关节置换术或人工全髋关节置换术)和(半髋关节置换术或人工股骨头置换术)和股骨颈骨折”，英文检索词为“total hip arthroplasty AND(hemiarthroplasty OR artificial femoral head replacement)AND femoral neck fracture”，按纳入、排除标准进行文献的初步筛选。

纳入标准：①研究类型为随机对照试验，不限语种，无论是否采用盲法；②研究对象为老年(年龄大于60岁)患者，术前经影像学检查诊断为移位型股骨颈骨折，且能行手术治疗；③观察组行THA，对照组行HA；④观察指标应包含手术时间、术中出血量、术后引流量、术后Harris评分及优良率、术后完全负重时间、术后关节功能恢复时间、术后并发症发生率、术后髋部疼痛、切口感染、下肢深静脉血栓、术后髋臼磨损及术后假体松动中的两项或两项以上指标。

排除标准：①无法取得全文、多次重复发表、非临床研究、无对照研究的文献；②数据不全，无法获得原始数据的文献；③合并有其他手术方式的比较性研究；④综述、学位论文、病例报道及Meta分析文献。

1.2 文献质量评价

由2位研究者独立对文献标题、摘要及全文初步阅读后根据纳入和排除标准进行筛选，如存在差异则通过讨论解决或由第3位研究者决定其是否纳入。依据Cochrane系统评价手册文献质量评价方法评价纳入文献质量，判断是否存在偏倚。

1.3 数据提取

提取文献作者、发表时间、患者例数、年龄、性别、手术时间、术中出血量、术后引流量、术后Harris评分及优良率、术后完全负重时间、术后关节功能恢复时间、术后并发症总发生率、术后髋部疼痛、术后切口感染、下肢深静脉血栓、术后假体松动及髋臼磨损等数据。

1.4 统计学处理

采用Review Manager 5.3软件进行Meta分析，二分类资料使用比值OR，连续变量资料则使用SMD作为效应分析的统计量，两类指标均以95%可信区间(95%CI)表示。异质性检验方面，同质性好(P≥0.1或I2≤50%)的研究使用固定效应模型进行Meta分析，具有异质性(P<0.1或I2>50%)的研究采用随机效应模型进行Meta分析，使用亚组分析异质性来源，必要时采用敏感性分析检验结果的稳定性。

2 结果

2.1 文献筛选流程及结果

共检索出2 466篇文献，其中PubMed 635篇、EBSCO 18篇、Cochrane library 1篇、CSA 423篇、万方637篇、维普276篇、中国知网476篇。经筛选最终纳入32篇文献[7-38]，其中中文文献29篇，英文文献3篇，包括3 273例患者，其中采用THA的患者有1 644例(THA组)，采用HA的患者有1 629例(HA组)，文献筛选流程及结果见图1。纳入研究的2组患者年龄、性别比较差异均无统计学意义(P>0.05)，纳入研究的基本特征比较差异无统计学意义(表1)。

图1 文献筛选流程图

表1 纳入研究文献的一般情况

2.2 纳入研究的风险评估

按照Cochrane系统评价手册推荐的偏倚风险评估标准评价纳入研究的质量，32篇随机对照研究文献的质量评价见图2。

图2 纳入文献质量评价结果

2.3 手术时间

纳入的32篇文献均比较了手术时间(THA组1 644例，HA组共1 629例)，异质性检验显示，各研究组之间具有明显异质性[Chi2=490.52，df=31(P<0.000 01)，I2=94%]。进行亚组分析后，3篇外文文献显示THA组手术时间长于HA组[SMD=1.11，95%CI(0.24，1.99)，I2=92%，P=0.01]，29篇中文文献显示THA组手术时间长于HA组[SMD=1.79，95%CI(1.44，2.14)，I2=94%，P<0.000 01]，异质性无明显变化。22篇最近3年(2018～2020年)的文献显示，THA组手术时间长于HA组[SMD=1.96，95%CI(1.58，2.33)，I2=93%，P<0.000 01]；10篇3年前(2011～2017年)的文献显示，THA组手术时间长于HA组[SMD=1.21，95%CI(0.62，1.79)，I2=94%，P<0.000 01]。逐一进行敏感性分析，发现异质性无明显变化，根据漏斗图分析结果去除周亲明等[12]、姜辉[14]及明立阳等[19]偏倚性较大的文献后采用随机效应模型分析，结果显示THA组手术时间长于HA组，差异有统计学意义[SMD=1.46，95%CI(1.17，1.76)，P<0.000 01]，见图3。

图3 THA与HA治疗老年股骨颈骨折的手术时间比较

2.4 术中出血量

纳入文献中有30篇比较了术中出血量(THA组共1 548例，HA组共1 533例)，异质性检验显示，各研究组间有明显异质性[Chi2=1 363.78，df=29(P<0.000 01)，I2=98%]。进行亚组分析后，3篇外文文献显示THA组与HA组的术中出血量比较差异无统计学意义[SMD=2.87，95%CI(0.04，5.71)，I2=98%，P=0.05]，27篇中文文献显示THA组术中出血量多于HA组[SMD=3.10，95%CI(2.41，3.80)，I2=98%，P<0.000 01]。20篇最近3年(2018～2020年)的文献显示，THA组术中出血量多于HA组[SMD=3.62，95%CI(2.75，4.49)，I2=98%，P<0.000 01]；10篇3年前(2011～2017年)的文献显示，THA组术中出血量多于HA组[SMD=2.07，95%CI(1.08，3.05)，I2=97%，P<0.000 01]。逐一进行敏感性分析，发现异质性无明显变化，去除Guo等[9]、姜辉[14]、贺家州等[30]、郭友忠等[34]偏倚性较大的文献后采用随机效应模型分析，结果显示THA组术中出血量明显多于HA组，差异有统计学意义[SMD=2.12，95%CI(1.54，2.71)，P<0.000 01]，见图4。

图4 THA与HA治疗老年股骨颈骨折的术中出血量比较

2.5 术后引流量

纳入文献中有8篇比较了术后引流量(THA组共359例，HA组共359例)，异质性检验显示，各研究组间有明显异质性[Chi2=342.55，df=7(P<0.000 01)，I2=98%]。进行亚组分析后，5篇最近3年(2018～2020年)的文献显示，THA组术后引流量与HA组比较差异有统计学意义[SMD=5.78，95%CI(3.38，8.17)，I2=97%，P<0.000 01]，3篇3年前(2011～2017年)的文献显示，THA组术后引流量与HA组比较差异有统计学意义[SMD=1.38，95%CI(0.04，2.73)，I2=96%，P=0.04]。逐一进行敏感性分析，发现异质性无明显变化，故采用随机效应模型分析，结果显示THA组术后引流量多于HA组，差异有统计学意义[SMD=4.08，95%CI(2.47，5.70)，P<0.000 01]，见图5。

图5 THA与HA治疗老年股骨颈骨折的术后引流量比较

2.6 术后完全负重时间和关节功能恢复时间

纳入文献中有4篇比较了术后完全负重时间(THA组共177例，HA组共177例)，有4篇比较了术后关节功能恢复时间(THA组共141例，HA组共141例)，异质性检验显示，各研究组间有明显异质性[Chi2=49.21，df=3(P<0.000 01)，I2=94%；Chi2=118.61，df=3(P<0.000 01)，I2=97%]。逐一进行敏感性分析发现，异质性无明显变化，故采用随机效应模型分析，结果显示THA组术后完全负重时间和关节功能恢复时间均短于HA组，差异均有统计学意义[SMD=-4.13，95%CI(-5.61，-2.65)，P<0.000 01；SMD=-3.94，95%CI(-6.46，-1.42)，P=0.002]，见图6。

图6 THA与HA治疗老年股骨颈骨折术后完全负重时间和关节功能恢复时间比较

2.7 术后Harris评分

纳入文献中有7篇比较了患者术后Harris评分(THA组共290例，HA组共296例)，异质性检验显示，各研究组间有明显异质性[Chi2=105.64，df=6(P<0.000 01)，I2=94%]。逐一进行敏感性分析发现，去除Barishan等[7]、贺家州等[30]、闫振国等[37]的文献后异质性由94%下降为76%，故采用随机效应模型分析，结果显示THA组术后Harris评分高于HA组，差异有统计学意义[SMD=2.25，95%CI(1.70，2.80)，P<0.000 01]，见图7。

图7 THA与HA治疗老年股骨颈骨折的术后Harris评分比较

2.8 术后Harris评分优良率

纳入文献中有20篇比较了术后Harris评分优良率(THA组共1 020例，HA组共1 009例)，异质性检验显示，各研究组间无明显异质性[Chi2=18.26，df=19(P=0.50)，I2=0%]，故采用固定效应模型分析，结果显示THA组术后Harris评分优良率高于HA组，差异有统计学意义[OR=3.50，95%CI(2.69,4.55)，P<0.000 01]，见图8。

图8 THA与HA治疗老年股骨颈骨折的术后Harris评分优良率比较

2.9 术后并发症总发生率

纳入文献中有26篇比较了术后并发症发生率(THA组共1 315例，HA组共1 301例)，异质性检验显示，各研究组间无明显异质性[Chi2=23.15，df=25(P=0.57)，I2=0%]，故采用固定效应模型分析，结果显示THA组术后并发症总发生率低于HA组，差异有统计学意义[OR=0.30，95%CI(0.23,0.39)，P<0.000 01]，见图9。

图9 THA与HA治疗老年股骨颈骨折的术后并发症发生率比较

2.10 术后髋臼磨损和下肢深静脉血栓发生率

纳入文献中有10篇比较了术后髋臼磨损发生率(THA组共486例，HA组共481例)，有15篇比较了下肢深静脉血栓发生率(THA组共933例，HA组共924例)，异质性检验显示，各研究组间无明显异质性[Chi2=0.90，df=9(P=1.00)，I2=0%；Chi2=7.22，df=14(P=0.93)，I2=0%]，故采用固定效应模型分析，结果显示THA组术后髋臼磨损和下肢深静脉血栓发生率低于HA组，差异均有统计学意义[OR=0.25，95%CI(0.10,0.62)，P=0.003；OR=0.33，95%CI(0.19,0.57)，P<0.000 1]，见图10、11。

图10 THA与HA治疗老年股骨颈骨折的术后髋臼磨损发生率比较

图11 THA与HA治疗老年股骨颈骨折的术后下肢深静脉血栓发生率比较

2.11 术后切口感染和髋部疼痛发生率

纳入文献中有16篇比较了术后切口感染发生率(THA组共951例，HA组共557例)，有9篇比较了术后髋部疼痛发生率(THA组共557例，HA组共924例)，异质性检验显示，各研究组间无明显异质性[Chi2=7.76，df=15(P=0.93)，I2=0%；Chi2=3.32，df=8(P=0.91)，I2=0%]，故采用固定效应模型分析，结果显示THA组术后切口感染和髋部疼痛发生率低于HA组，差异均有统计学意义[OR=0.48，95%CI(0.32,0.72)，P=0.000 5；OR=0.28，95%CI(0.15,0.53)，P<0.000 1]，见图12、13。

图12 THA与HA治疗老年股骨颈骨折的术后切口感染发生率比较

图13 THA与HA治疗老年股骨颈骨折的术后髋部疼痛发生率比较

2.12 术后假体松动发生率

纳入文献中有14篇比较了术后假体松动发生率(THA组共862例，HA组共847例)，异质性检验显示，各研究组间无明显异质性[Chi2=4.30，df=13(P=0.99)，I2=0%]，故采用固定效应模型分析，结果显示THA组术后假体松动发生率低于HA组，差异有统计学意义[OR=0.26，95%CI(0.15,0.46)，P<0.000 01]，见图14。

图14 THA与HA治疗老年股骨颈骨折的术后假体松动发生率比较

2.13 发表偏倚

以THA组和HA组术后并发症总发生率为评价指标进行发表偏倚分析，各研究在漏斗图两侧的分布基本对称，提示存在发表偏倚的可能性较小(图15)。

图15 THA与HA治疗老年股骨颈骨折术后并发症总发生率漏斗图

3 讨论

股骨颈骨折多发生于老年患者，主要原因是老年人骨密度下降、骨质疏松严重及髋周肌群退变等。随着人口老龄化加剧，股骨颈骨折的发病率逐年增加[39-40]，其中大多数股骨颈骨折是移位型，容易导致股骨头缺血性坏死，严重影响患者的生活质量和寿命，患者发病后1年内的病死率为20%～30%[41]。股骨颈骨折的治疗原则主要是改善髋关节功能、尽快恢复行走能力、减少疼痛及长期卧床可能带来的严重并发症[42]。目前治疗老年移位型股骨颈骨折最有效的方法是髋关节置换术[43]，包括THA和HA。THA可以使髋臼假体与股骨假体达到完全匹配，缓解关节疼痛，提供一个更为稳定的关节，同时具有减少术后股骨假体与髋臼之间磨损、减轻术后髋部疼痛以及促进髋关节功能恢复等优点，缺点是增加了手术时间及术中出血量。而HA操作相对简单，可减少手术时间、术中出血量及手术对患者的创伤，但其只更换股骨假体，而不更换髋臼假体，容易造成股骨头假体与骨性髋臼不能完全匹配，导致骨性髋臼严重磨损，从而引起患者行走时髋部疼痛及术后翻修困难，不利于术后关节功能的恢复[44]。因此，治疗老年移位型股骨颈骨折究竟是选择THA还是HA一直是临床医生需要考虑的问题。

本研究纳入了32篇随机对照研究(THA组1 644例患者，HA组1 629例患者)来进行全面系统的比较。部分文献提及随机分配和盲法，但未详细阐述具体随机分配方法和隐藏盲法情况，或方法不合适，导致部分纳入文献质量不高，且部分文献随访时间不一，末次评价指标时间不一，可能存在实施、选择和数据结果偏倚。各类评价指标中，异质性较高的均进行了亚组或敏感性分析，但仍然无法完全消除异质性，也可能对结果有一定影响。

本次Meta分析结果显示，THA组手术时间更长，术中出血量及术后引流量更多，主要原因是THA在术中需要打磨髋臼，且臼杯大小需要测量，因此会增加手术操作的时间及术中出血量。手术时间比较结果显示THA手术时间长于HA组，对文献进行亚组及敏感性分析后，仍无法消除和降低异质性，异质性来源原因主要是术者对两种术式掌握的熟练程度不一、手术时间记录标准不一(有的术者记录手术时间是从打麻醉到切口皮肤缝完，有的术者记录手术时间是从切开皮肤到皮肤缝完，也有的术者记录手术时间是从切开皮肤到假体安装完毕等)、器械操作者和手术护士对器械的认识及操作熟练度不一。术中出血量比较结果显示THA组出血量多于HA组，对文献进行亚组及敏感性分析后，仍无法消除和降低异质性，异质性来源原因主要是术者对两种术式掌握的熟练程度不一、患者自身凝血功能差异。术后引流量比较结果显示，THA组术后引流量大于HA组，对文献进行亚组及敏感性分析后，仍无法消除和降低异质性，异质性来源原因主要是术中出血量大、止血不彻底以及患者自身凝血功能情况不一。

本研究中，THA组患者术后关节功能恢复时间和完全负重时间均短于HA组，同时THA组患者术后Harris评分及优良率均优于HA组。Hopley等[44]的Meta分析纳入了15篇研究，结果显示对于老年移位型股骨颈骨折，THA能更好地改善患者术后关节功能，本研究结果与该结论一致。主要原因为THA中髋臼假体与股骨假体可以很好地匹配，可减少股骨假体与髋臼之间的磨损、减少术后髋部疼痛的发生，进而让患者关节功能恢复得更早、负重时间提前。对文献进行亚组及敏感性分析后，仍无法消除和降低异质性，异质性来源原因主要是老年患者基础疾病较多、自身身体状况差、Harris评分指标评价时间不一等。

本研究中，THA组患者术后髋臼磨损、髋部疼痛、切口感染、假体松动及下肢深静脉血栓发生率均低于HA组。Gebhard等[45]比较了HA和人工THA的疗效，发现THA髋关节疼痛等并发症发生率均低于HA，本研究结果与该结论一致，其原因在于THA可以使假体臼杯和股骨假体完全契合，减少术后活动导致的髋臼软骨磨损及髋部疼痛，促进患者关节功能恢复，延长患者下地活动时间，从而减少长时间卧床引起的下肢深静脉血栓及切口感染的发生。

综上所述，THA与HA均可以用于治疗老年移位型股骨颈骨折，与HA比较，THA手术时间更长、术中出血量及术后引流量更多，但术后并发症更少，术后关节功能恢复更快。目前老年股骨颈骨折患者大多都合并有内科基础病，身体状况差，因此在术式的选择上，术者需要充分综合考虑，从而选择出最适合患者的术式。如果患者平时身体状况尚可，能耐受更长的手术时间，术后对关节功能需求较高，家庭经济状况允许，可以优先考虑THA；对身体状况差、不能耐受长时间手术、术后生存质量差以及家庭经济状况较差的患者可以优先考虑HA。