膀胱孤立性纤维性肿瘤1例并文献复习

吴启开 杨潇 袁宝瑞 冯德翔 李鹏超 吕强

作者单位：210029 江苏省南京市，南京医科大学第一附属医院泌尿外科

孤立性纤维性肿瘤(solitary fibrous tumor,SFT)是一种少见的来源于间叶组织的梭形细胞瘤,由Klemperer等[1]于1931年首次报道,由于最初的病例均与胸膜关系密切,因此被认为是起源于脏层胸膜的病变,后来陆续有其他部位发病的报道[2-3]。胸膜外SFT少见,原发性膀胱SFT罕见。本文回顾性分析1 例膀胱的SFT 的临床特点、免疫组织学形态特征、鉴别诊断，并复习相关文献，以提高临床对SFT 的认识水平，尤其是膀胱 SFT。

1 病例简介

1.1 临床资料 病人男性，82岁，2020年3月因无痛性肉眼血尿1个月入院，B超检查示膀胱占位性病变。膀胱镜检示膀胱三角区及右侧壁一大小约6 cm肿物，基底未窥及全貌，表面附着坏死组织，两侧输尿管开口未窥及。在膀胱占位区取活检送病理提示:送检物为出血及炎性渗出物。3次查尿脱落细胞均见非典型上皮细胞。腹部增强CT(图1)示：膀胱充盈良好，其内见不均匀软组织密度影，形态不规则，较大层面约7.0 cm× 5.3 cm，病灶与前列腺分界欠清，考虑膀胱癌可能。膀胱多参数磁共振MR3T平扫+增强(图2)示：膀胱内肿块，信号不均，DWI显著高信号；约 69 mm(RL)×36 mm(AP)×40 mm(SI)；病变早期明显强化，肌层可见强化、尚连续；病变局部与前列腺分界不清。前列腺稍增大，包膜光整，中央带多发结节样短T2信号。

注：2A：T2 2B：DWI 2C：DCE

1.2 治疗方法 完善术前相关准备，在取得病人及其家属同意后于全麻下行经尿道膀胱肿瘤诊断性电切+机器人辅助腹腔镜下全膀胱切除及输尿管腹壁造口术。术中电切镜下见膀胱内一巨大类圆形肿瘤，直径约 6 cm，表面附有纤维性假包膜及坏死组织，与膀胱颈部及前列腺相连。保护周围组织后切取部分肿瘤组织送冰冻病理，回报为尿路上皮癌，后行机器人辅助下根治性膀胱切除+输尿管腹壁造口术。肉眼观肿瘤表面光滑，切面灰白，呈鱼肉状，质韧，有出血、坏死;镜检(图3A):肿瘤由单形性梭形肿瘤细胞组成，密度不均一，由富于细胞区与稀疏区交错排列，间质富于胶原，可见特征性的鹿角形血管，部分区间质黏液变性；大部分瘤细胞密度增加，核中度异型性，核分裂≤4个/10 HPF(2 mm2)。术后病人恢复良好，术后1周出院。定期回院复查，实验室检查未见异常，行盆腔 MRI 检查未见复发及远处转移。

1.3 病理检查 术后膀胱+前列腺+淋巴结切除标本病理示：膀胱考虑间叶源性肿瘤，待免疫组化补充报告，肿块大小5 cm × 3 cm × 2.5 cm，部分突入黏膜面，部分累及肌层。双侧输精管及精囊腺未见肿瘤累及。前列腺增生症，间质少量慢性炎细胞浸润，未见肿瘤累及。双侧输尿管切缘及前列腺尖部切缘未见肿瘤累及。右髂内闭孔、左闭孔、左髂内、右髂外、左髂外、右髂总、左髂总淋巴结均未见肿瘤转移。

免疫组化(图3B、3C):肿瘤细胞STAT6(+)(重复1次)，INI-1(部分+)，H3K27me3(+)，Ki67(热点区约10% +)，CD99(+)，Bcl-2(+)，ALK D5F3(灶+)，P53(约3%+)，P16(+)，Desmin(-)，SMA(-)，CD34(-)，CK-pan(-)，CD31(-)，SOX10(-)，HMB45(-)，MelanA(-)，MyoD1(-)，Myogenin(-)，SMMHC(-)，S-100(-)，Syn(-)，CgA(-)，SATB2(-)，CD117(-)，ALK p80(-)，ALK NEG(-)，TLE-1(-)，EMA(-)，GATA3(-)，结合HE切片及本院分子病理FISH2000423(未见SYT基因断裂重组)、FISH2000431(MDM2基因无扩增)，本例符合SFT，大部分肿瘤细胞密度增加，核中度异型性，核分裂≤4个/10 HPF(2 mm2)，伴间质黏液变性，表面伴坏死(约<10%)，肿块最大直径约5 cm，转移风险分层评分[4]为中度风险(4分)。

注：3A:HE×200；3B：免疫组化:STAT6染色；3C：免疫组化:P16染色

2 讨论

SFT好发于胸膜，早期认为 SFT 起源于间皮或间皮下间叶细胞，是间皮细胞向纤维母细胞分化的结果，因此曾将其命名为局限性间皮瘤、间皮下纤维瘤和孤立性纤维性间皮瘤等[5]。随后，学者采用免疫组化技术及电镜对其进行研究，认为 SFT 起源于 CD34 阳性的树突状间叶细胞，具有向纤维母细胞、血管外皮细胞等分化的特征，是一种良性或潜在恶性的软组织肿瘤[6]。SFT可发生于身体多处，原发于膀胱的 SFT 非常罕见。Demicco等认为低危肿瘤10年无转移风险，中危肿瘤10年转移风险为10%，高危肿瘤5年转移风险为73%。

2.1 膀胱 SFT 的诊断 膀胱 SFT 的诊断依赖临床表现、影像学以及病理组织学检查，确诊则须依靠病理学的免疫组化检查。膀胱 SFT 典型临床表现为泌尿系症状(排尿困难、尿频、尿不尽、尿中断、尿痛、无痛性肉眼血尿)和盆腔压迫症状(腹痛、排便困难)，少数无症状(隐匿起病)。本例病人主要症状是无痛性肉眼血尿。

SFT术前没有明确诊断的方法。B超常提示肿块回声增强，其内有低或不均质回声，肿块边界清晰。CT平扫多表现为体积较大的实性软组织肿块，密度混杂不均。增强扫描动脉期肿瘤呈结节状或地图样不均匀明显强化，其内可见囊变、出血或坏死区；静脉期及延迟期肿块强化范围逐渐扩大，病灶密度逐渐趋向均匀，呈“快进慢出”型强化[7]。MRI 多表现为边界清晰的孤立性病灶，T1WI 以低信号为主，T2WI 以混杂信号为主。SFT 增强扫描呈明显不均匀强化、持续强化、延迟强化。有研究认为肿瘤的持续强化区对应于组织学上的富细胞区、富血管区，延迟强化区对应于胶原组织或细胞结构稀疏区[8]。

本例病人提示膀胱癌可能，多参数磁共振显示：膀胱内肿块，信号不均，DWI显著高信号；病变早期明显强化，肌层可见强化、尚连续；病变局部与前列腺分界不清。前列腺稍增大，包膜光整，中央带多发结节样短T2信号。术后病理也示肿瘤侵犯膀胱肌层。多参数磁共振在评估膀胱内肿物浸润以及恶性程度方面有一定的价值。

膀胱 SFT 肉眼观为边界清楚的孤立性实性肿块，呈圆形、椭圆形或略不规则，膨胀性生长，肿瘤因含血管、胶原量多少不一，切面呈灰白至棕褐色，少数可见出血、囊变等。镜下形态典型的SFT细胞核梭形或圆形，无明显异型性，核分裂象一般稀少，≤3个/10 HPF。绝大多数SFT免疫组织化学都表达CD34、D99、Bcl-2，不表达 Desmin，CK 和 S-100，其中 CD34 和 Bcl-2 是其较特异和准确的免疫标记物[9]。免疫组化特征性表达CD34 (90%～95%阳性) 和CD99 (70%阳性)， 20%～35%不同程度表达EMA、Bcl-2和SMA。

本例病人CD34(-)，目前绝大多数认为SFT中CD34、CD99、Bcl-2、均呈阳性，但是大量研究表明，CD34的阳性表达率与肿瘤的分化有关；在形态学良性的区域CD34表达率较高，而在明显间变的区域，CD34的阳性表达率往往下降或缺失[10]。

2.2 膀胱SFT的鉴别诊断 (1)膀胱癌：为中老年男性常见恶性肿瘤，肉眼血尿多为首发症状，CT 表现为带蒂或宽基底向腔内突出的结节或肿块，易发生囊变坏死，增强扫描呈明显不均匀强化，膀胱壁弥漫或局限性增厚，晚期可见侵犯和淋巴结转移征象。本例病人以单纯性肉眼血尿入院，且膀胱镜示膀胱肿瘤表面附着坏死物质，与膀胱癌表现相似，且术中快速病理示尿路上皮癌，更进一步表明免疫组化在确诊SFT中的地位。(2)膀胱副神经节瘤：多表现为突向腔内实性肿物，边界较清，基底较宽，出血、囊变、坏死多见，增强扫描病灶强化明显，多合并阵发性高血压，特别是排尿后血压一过性升高，实验室检查亦有助于鉴别[11]。(3)膀胱神经纤维瘤或神经鞘瘤：多表现为膀胱内边缘光滑的圆形肿块，突向腔内生长，呈囊性或囊实性，CT 平扫呈等密度或稍低密度，增强后明显渐进性强化，内见针尖状强化血管[12]，与膀胱 SFT 不同。(4)转移瘤：病灶呈息肉样或结节状，依据病史、临床症状易与膀胱 SFT 鉴别。

2.3 膀胱SFT的治疗与预后 目前认为，膀胱SFT最好的治疗手段是手术完整切除[13]，如有局部复发，可以考虑再次手术切除肿瘤或者连同膀胱一起切除，肿瘤是否被完整切除是影响预后的最重要因素。大多数 SFT 术后无复发和转移，预后良好，但也有少数组织学良性 SFT 复发后可恶变[14]。Sung 等[15]认为，SFT的预后与肿瘤大小无关，与病人症状的严重程度有关，单纯的组织学形态并不能完全精确地判断其预后，应注意长期随访观察。此瘤对放疗、化疗均不敏感，有学者用伊马替尼治疗 SFT 病人，疗效较好，类似研究为 SFT 的靶向治疗带来希望[16]。

膀胱 SFT 生物学特性大多呈良性表现，根治性切除是主要治疗手段，但少数亦可局部复发或转变为恶性，术前对SFT的风险进行多参数磁共振评估对手术方式的选择有较大的参考价值，同时有必要对中高度转移风险的膀胱 SFT 病人术后进行长期随访。