早期经颅彩色多普勒超声和APACHEⅡ评分对心肺复苏术后老年病人脑功能复苏预后的评估价值

郭慧 齐惠军 吕畅 李红玲 贾阳娟 李建国

我国心脏骤停的发生率逐年升高，而心肺复苏是当下公认的唯一有效救治措施，且伴随我国心肺复苏技术的发展和进步，心肺复苏术的成功率有所上升[1-2]。但在实践中发现，虽然心肺复苏术的成功率有所增加，但病人的出院率较低。综合分析后发现，病人的出院率和心脏骤停后继发的缺血缺氧性脑病密切相关，因此早期评估病人脑功能复苏情况对正确评估病人预后具有重要参考价值[3-4]。脑循环及颅内压的改变属于动态变化，必须进行动态评估和实时监测。心肺复苏术后脑循环的尽早建立并维持一定水平的血流量对脑功能的恢复起到至关重要的作用，因为不管是脑供血不足还是脑充血都可以引起继发性脑损伤[5]。早期经颅彩色多普勒超声(TCCD)是通过监测大脑中动脉的频谱和波形形态变化来方便、快捷、无创地监测脑血流的改变，为临床间接评估颅内压及脑灌注提供参考依据[6]。本研究旨在探讨早期TCCD和APACHEⅡ评分评估心肺复苏术后老年病人脑功能复苏情况的临床应用价值，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 从2016年2月至2019年2月本院急诊科经心肺复苏术抢救成功的心脏骤停老年病人中选取70例病人作为研究对象，对其临床资料进行回顾性分析，同时参考格拉斯哥-匹兹堡脑功能分级(CPC)将其分为观察组(预后良好，CPC分级≤2级，30例)和对照组(预后不良，CPC分级≥3级，40例)。本次研究通过医院伦理委员会讨论并做好备案。纳入标准：(1)心肺复苏术后恢复自主循环的病人；(2)年龄≥60岁；(3)至少有一只眼球完整；(4)近12个月未行眼科、颈部血管和颅脑手术。排除标准[7-8]：(1)年龄>80岁；(2)24 h内死亡病人；(3)颅脑外伤病人；(4)经颅多普勒超声(TCD)频谱不满意者；(5)眼球损伤无法测量视神经鞘直径(ONSD)者。观察组男19例，女11例；年龄60～75岁，平均(65.1±6.3)岁。对照组男22例，女18例；年龄60～73岁，平均(65.3±6.4)岁。观察组和对照组家属对此次研究了解并签订知情同意书；2组病人一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法 病人均在心肺复苏成功后用静脉微量泵持续泵入多巴胺(根据血压、心率调节多巴胺用量)。24 h内从眶外缘和耳间的颞窗放置2 MHz多普勒探头,将脑的中动脉作为靶血管,观察指标：大脑中动脉舒张期末血流速度(Vd)、收缩期峰值血流速度(Vs)、平均峰值血流速度(Vm)、搏动指数(PI)。

APACHEⅡ评分系统包括急性生理学、年龄和慢性健康3部分评估内容，满分为 71 分，在心肺复苏术抢救成功后 24 h开始评估并做好记录。

2 结果

2.1 24 h内2组脑血流参数比较 与对照组相比，观察组病人24 h内Vd、Vs、Vm均显著增加，大脑中动脉PI明显降低，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 24 h内2组病人脑血流参数比较

2.2 心肺复苏术后2组APACHEⅡ评分比较 观察组APACHEⅡ评分为(15.34±5.40)分，明显低于对照组的(25.20±7.98)分，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 脑血流、APACHEⅡ评分对脑功能复苏的评估 将心肺复苏术后病人神志是否恢复作为标准，绘制心肺复苏术后病人脑血流TCCD血流量和APACHEⅡ评分预测病人脑功能预后的ROC曲线。脑血流AUC和最佳临界值分别为0.725、5.661，敏感度和特异度分别为66.0%和78.5%；APACHEⅡ评分AUC和最佳临界值分别为0.846、19.43，敏感度和特异度分别为78.6%、79.6%(见图1)。

图1 脑血流、APACHEⅡ评分对心肺复苏术后病人脑功能复苏评估的ROC曲线

3 讨论

最新报道显示，我国每年院外心脏骤停的发生率在100/10万左右，且逐步呈现年轻化的趋势。虽然一半以上病人接受了规范化的心肺复苏术治疗，部分病人自主循环恢复，被成功挽回生命[9],但由于大脑长时间处于缺血、缺氧状态，脑功能可能完全丧失。再加老年人脏器储备功能低下，反应性减弱，一旦出现应激反应，病情易恶化。因此，实施心肺脑复苏术的最终目标是帮助病人脑复苏，而如何更有针对性地进行脑复苏、如何观察脑复苏的效果及如何客观判断病人的预后，一直是各级医疗机构研究的重点和难点[10]。本研究结果表明，预后较好病人24 h内Vd、Vs、Vm均显著增加，大脑中动脉PI和APACHEⅡ评分则明显降低；ROC曲线显示，脑血流和APACHEⅡ评分都能较好预测病人脑复苏的预后。

脑灌注和颅内压及脑血流密切相关，因此近年来临床主张通过动态监测颅内压及脑血流来评估脑灌注及脑功能，并针对异常现象尽早予以合理有效治疗[11]。TCCD及TCD通过测量大脑中动脉Vd、Vs、Vm、RI和PI可直观地了解心肺复苏后病人脑灌注情况，动态监测心肺复苏术后病人脑血流量的变化，有助于了解脑灌注损伤程度，评估预后，指导临床采用针对性治疗并观察治疗效果，具有安全、无创、快速、可在床边反复进行等诸多优点。TCCD还能提供脑血流动力学的实时动态资料，包括血管弹性、血流阻力、供血情况等生理参数,可弥补其他脑血管检查方法的不足，且有价格便宜，可反复使用以及可作长期监测等优点。研究发现，早期TCCD测得的病人血流量越大，则心肺复苏病人的脑功能预后越好，二者呈正相关。和临床脑电监测等手段相比，TCCD不易受外因影响，而且经TCCD检测颅内压进行治疗，可以有效地预防和减少对颅脑的重复损害。但经颅超声评估只能反映当时超声探测的该血管血流量，不能完全反映全脑血流量。APACHEⅡ评分是当前临床常用的国际评分系统。APACHEⅡ评分越高，则病人复苏成功的概率越低，因此临床常将其作为病人存活率的评估指标之一。TCCD和APACHEⅡ评分联合用于心肺复苏术后病人脑功能复苏病情评估中，既可以及时发现病人脑功能改变情况，又能及时评估病人心肺复苏术治疗效果。

总之，心肺复苏成功的早期病人脑血流量明显增加，而APACHEⅡ评分明显降低，监测上述指标，有利于临床评估病人病情，值得临床推广。