儿童Gartland Ⅱ型肱骨髁上骨折保守治疗和手术治疗的效果比较

姜 鹏 陈武平 林鸿旺 黎艺强

肱骨髁上骨折是儿童最常见的肘关节骨折，约占所有肘关节骨折的80%[1,2]。根据Gartland分型，伸直型肱骨髁上骨折分为Ⅰ型(无明显移位)、Ⅱ型(远端骨折块向后移位，后方皮质完整)和Ⅲ型(骨折完全移位)[3]。目前，Ⅰ型肱骨髁上骨折一般采用石膏固定治疗，Ⅲ型肱骨髁上骨折均建议采取闭合复位经皮穿针固定治疗[2,4]。然而对于Gartland Ⅱ型肱骨髁上骨折的治疗方案，国内外尚没有统一的意见；部分学者认为该类骨折不稳定，需要采用闭合复位穿针固定[5,6]；其他学者认为采用闭合复位石膏固定也可获得满意的疗效[7,8]。有学者将Gartland Ⅱ型肱骨髁上骨折分为ⅡA型和ⅡB型，认为ⅡA型肱骨髁上骨折宜采用保守治疗，而ⅡB型肱骨髁上骨折建议采用闭合复位穿针内固定[1,2,9]。但有不少研究显示该分型的可靠性和一致性并不高[10,11]。本文回顾性分析Gartland Ⅱ型肱骨髁上骨折病例的临床资料，旨在比较保守治疗和手术治疗Gartland Ⅱ型肱骨髁上骨折的效果。

材料与方法

一、临床资料

本研究回顾性分析了2015年1月至2018年12月在海口市妇幼保健院接受治疗的Gartland Ⅱ型肱骨髁上骨折病例的临床资料。入选标准： ①确诊为肱骨髁上骨折，且分型为Gartland Ⅱ型； ②年龄小于10岁； ③治疗方式为闭合复位石膏固定或闭合复位穿针内固定； ④随访1年以上； ⑤有完整的临床资料，包括术前、术后(或治疗后)、末次随访时的X线片。排除标准： ①在我院确诊但未接受治疗的患者； ②合并其他损伤者； ③资料不全者。共41例Gartland Ⅱ型肱骨髁上骨折患者纳入本研究，其中男23例(56.1%)，女18例(43.9%)。左侧25例(61%)，右侧16例(39%)。17例(41.5%)采用保守治疗(为保守治疗组)，24例(58.5%)采用手术治疗(为手术治疗组)。

保守治疗统一采用手法复位管型石膏固定，肘关节屈曲90°～100°。手术治疗在全身麻醉下进行，于C臂透视下行手法复位，然后行交叉克氏针内固定。术后行管型石膏固定，肘关节屈曲90°～100°。所有患者石膏固定3～4周后拆除石膏，手术固定的患者同时拔除克氏针。

二、评价标准

分别于术前、术后、拆除石膏后、治疗后3个月、治疗后6个月以及治疗后1年行肘关节正侧位X线片检查，此后每6个月复查一次X线片，同时评估肘关节功能。临床评价时，使用量角器测量受伤手臂的过伸角、屈曲角、屈伸活动范围(range of motion,ROM)、提携角。采用上肢快速功能障碍量表(Quick Dash)对肘关节进行功能评分(0～100分，0分表示功能正常，100分表示功能完全丧失)[12]。根据Flynn肘关节临床功能评分标准评定疗效[13]。在X线正位片上测量Baumann角，在X线侧位片上评价肱骨前缘连线是否通过肱骨小头的中1/3[14-16]。

三、统计学分析

采用SPSS 22.0进行数据的整理与统计分析。计量资料(如年龄)用均数和标准差进行统计描述，计数资料(如性别)用频数和构成比进行统计描述。采用独立样本t检验、χ2检验或Fisher精确概率法进行组间资料的对比。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

患者平均年龄为(5.4±2.2)岁，随访时间(28.5±12.5)个月，两组间差异无统计学意义(P>0.05)。两组的性别、侧别比例差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 保守治疗组和手术治疗组的基本资料比较Table 1 Comparison of basic profiles between conservative treatment and surgery groups分组n年龄(岁, x±s)性别女男侧别左右随访时间(月,x±s)保守治疗组175.5±2.571010726.1±12.7手术治疗组245.3±2.0111315930.2±12.3t/χ2值-0.3460.0880.0571.048P值-0.7311.0001.0000.301

两组过伸角、屈曲角、ROM以及提携角无明显差异(P>0.05)。末次随访时，平均Baumann角为(77.6±5.8)°，两组差异无统计学意义。A组有11例(64.7%)肱骨前缘连线通过肱骨小头中1/3，B组有22例(91.7%)肱骨前缘连线通过肱骨小头中1/3，B组显著多于A组(P=0.049)。见表2。

表2 保守治疗组和手术治疗组的临床和影像学测量结果比较Table 2 Comparison of clinical and radiographic data between conservative treatment and surgery groups分组n过伸角(°,x±s)屈曲角(°,x±s)ROM(°,x±s)提携角(°,x±s)Baumann角(°,x±s)肱骨前缘连线通过肱骨小头中1/3否是保守治疗组1711.0±3.6138.6±7.2151.6±6.96.9±7.676.8±5.9611手术治疗组247.7±7.9139.6±6.5152.4±6.09.5±4.178.2±5.8222t/χ2值-1.6100.4550.3591.3690.724-aP值-0.1160.6510.7210.1790.4730.049

两组QuickDash评分无明显差异(t=0.75，P>0.05)。根据Flynn肘关节临床功能评分标准，A组优良率为94.1%，B组优良率为91.7%，差异无统计学意义(P=0.86)。见表3。

表3 保守治疗组和手术治疗组的功能评分和肘内翻发生率比较Table 3 Comparison of functional score and rate of cubitus varus between conservative treatment and surgery groups分组nQuickDash评分(分,x±s)Flynn评级优良可差肘内翻有无保守治疗组171.2±1.613310116手术治疗组241.7±2.419320123t/χ2值-0.7500.482-aP值-0.4580.8601.000 注 a表示采用Fisher精确概率法

A组有1例(5.9%)发生肘内翻，B组亦有1例(4.2%)发生肘内翻，差异无统计学意义(P=1.000)。B组有1例(4.2%)发生尺神经损伤，另有1例(4.2%)发生针道感染。两组均无骨筋膜室综合征发生。

讨 论

目前，国内外学者对于Gartland Ⅱ型肱骨髁上骨折的治疗存在争议[5,7,8]。尽管Wilkins根据骨折移位的严重程度，把Gartland Ⅱ型肱骨髁上骨折分为ⅡA型和ⅡB型，并据此决定采用保守治疗或手术治疗[2,9]；但这种分型的可靠性和一致性并不高[11]。因此，本研究在纳入病例时并没有对Gartland Ⅱ型进行细分。

本研究显示，手术治疗组的影像学结果好于保守治疗组(图1、图2)。美国矫形外科协会(American Academy of Orthopedic Surgeons,AAOS)儿童肱骨髁上骨折治疗指南推荐采用闭合复位穿针固定治疗Gartland Ⅱ型和Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折，以减少肘内翻畸形、肘关节过伸等并发症[17]。本研究中，尽管两组的Baumann角无明显差异，但手术治疗组中91.7%患者的肱骨前缘连线可以通过肱骨小头的中1/3，而保守治疗组仅64.7%。Iorio等[8]、Ojeaga等[18]的研究结果与我们类似。可见，保守治疗可能导致部分患者肘关节过伸畸形。本组病例的功能评估结果也提示保守治疗组的过伸角(11°)大于手术治疗组(7.7°)，这可能与保守治疗组复位丢失有关[8,18]。Ojeaga等[18]研究中，77例行闭合复位石膏固定的患者中只有76.6%的患者维持了复位。Lucas等[19]研究也发现，Gartland Ⅱ型肱骨髁上骨折采取保守治疗后有48%的概率出现骨折再移位。Sinikumpu等[20]研究显示，目前越来越多的学者采用手术治疗Gartland Ⅱ型肱骨髁上骨折，以防止骨折再移位的发生。此外，本研究中，保守治疗组和手术治疗组各有1例发生肘内翻畸形，但差异没有统计学意义。肘内翻畸形的发生主要与骨折复位不良有关。由于本组病例样本量相对较小，肘内翻的发生例数只有2例，因此还需进一步探讨两种治疗方式对肘内翻畸形的影响。

图1 儿童Gartland Ⅱ型肱骨髁上骨折典型病例1 女，3岁，右侧肱骨髁上骨折(Gartland Ⅱ型)(A1，A2)，采用闭合复位石膏固定(B1，B2)。拆除石膏时(C1，C2)仍有轻度过伸畸形，末次随访时(术后12个月)过伸畸形明显改善(D1，D2)

图2 儿童Gartland Ⅱ型肱骨髁上骨折典型病例2 女，1.9岁，左侧肱骨髁上骨折(Gartland Ⅱ型)(A1，A2)，采用闭合复位克氏针内固定(B1，B2)。拆除石膏时(C1，C2)仍有轻度过伸畸形，末次随访时(术后20个月)塑形良好(D1，D2)

本研究结果显示，对于Gartland Ⅱ型肱骨髁上骨折，无论是采用保守治疗还是手术治疗，均可获得良好的外观和功能。两组过伸角、屈曲角、ROM、提携角、QuickDash评分均无明显差异，根据Flynn功能评价标准，94.1%的保守治疗患者和91.7%的手术治疗患者都可获得优良的治疗结果。既往研究也报道了类似结果，Iorio等[8]比较了41例保守治疗和38例手术治疗的Gartland Ⅱ型肱骨髁上骨折患者疗效，结果提示保守治疗组Flynn优良率为81.6%，手术治疗组Flynn优良率为85.4%，两者没有明显差别。Camus[21]、Ojeaga[18]、Roberts[7]也报道对Gartland Ⅱ型肱骨髁上骨折采用保守治疗可以获得良好疗效。此外，Moraleda[22]分析了46例Gartland Ⅱ型肱骨髁上骨折采用保守治疗后的自然史，他们发现，尽管少部分患者会出现轻度肘内翻畸形和肘关节过伸畸形，但是绝大多数患者功能良好。

既往研究显示，肱骨髁上骨折术后并发症的总发生率约为1%，包括血管和神经损伤、骨筋膜室综合征、针道感染、复位丢失和成角畸形等[1]。肱动脉最常受累，当骨折移位明显时肱动脉常被卡压在骨折断端之间。在神经损伤中常见的包括正中神经、桡神经和尺神经。前两者多为骨折端移位导致挫伤，而尺神经损伤一般为手术穿针时导致[9]。本组手术治疗组1例发生尺神经损伤、1例出现针道感染。目前有关经皮穿针术后感染发生率的报道很少，但浅表感染发生率高达2.5%[1]。可见相对于保守治疗组，手术治疗的并发症发生率更高。

本研究存在一些局限性。因为本研究是一项回顾性研究，患者样本量相对较小，而且随访时间相对较短(平均28.5个月)，需要更长期的随访，以获得更加稳定的结论。

综上所述，对于儿童Gartland Ⅱ型肱骨髁上骨折，保守治疗和手术治疗均可以获得良好的外观和临床功能。手术治疗可以获得更好的影像学结果，而保守治疗的并发症发生率更低。因此，对于Gartland Ⅱ型肱骨髁上骨折，保守治疗和手术治疗均是可取的方法，但笔者更倾向于采用保守治疗，在进行闭合复位石膏固定后5～7天复查X线片，如果骨折出现再移位，则改行手术治疗。如果位置没有改变，则继续石膏固定。这样既可避免手术治疗，又可减少手术相关并发症。