75例青少年胫骨远端三平面骨折的三维CT特征研究

陈 嵩 陈福明 潘源城 黄殿华 陈顺有

三平面骨折是一种发生在青少年胫骨远端的特殊类型骨折，因为在矢状面、冠状面、水平面均可见到骨折线，故被称为“三平面骨折”。三平面骨折大多发生在青少年时期，由于此时期胫骨远端骨骺闭合是一个逐渐进行的过程，因此又被称为过渡期骨折。胫骨远端骨骺闭合通常需要18个月左右，从胫骨远端骨骺中心开始，依次向前内侧、后内侧、后外侧逐渐闭合[1-7]。

三平面骨折类型多样，通常可以按照骨折块数量、骨折线位置分类。1970年Marmor[8]首次报道了三平面骨折可分为三部分，即前外侧骨骺部分、带有后侧干骺端的其余骨骺部分以及胫骨干部分。1978年Cooperman[9]报道了三平面骨折可分为两部分，其中后侧干骺端骨块、后侧骨骺以及外侧骨骺构成一部分，胫骨干连着前内侧骨骺构成另外一部分。1981年Karrholm[10]报道了三平面骨折可分为四部分，即前外侧骨骺部分、前内侧骨骺部分、剩下的后侧骨骺部分和后侧干骺端部分、胫骨干部分。1995年Feldman[11]又提出了累及踝关节内外的三平面骨折分型。1997年Shin[12]根据骨折线是否累及踝关节负重关节面，将累及内踝的三平面骨折类型进一步细分。

因三平面骨折累及干骺端、骺板和骨骺，所有的三平面骨折均属于Salter-Harris Ⅳ型损伤。但是三平面骨折在正侧位X线检查中，常表现为不同的Salter-Harris 损伤类型，有的甚至看不到骨折线。因此三平面骨折分型复杂、X线表现多样，充分认识和正确诊断三平面骨折非常困难[13]。三维CT凭借其高空间分辨率的优势，让小儿骨科医生对三平面骨折线的认识更加清楚。本研究根据青少年胫骨远端三平面骨折的三维CT特征，分析其骨骺骨折线特点，总结胫骨远端骨骺各区块骨折的发生规律。

材料与方法

一、临床资料

回顾性分析厦门大学附属福州第二医院小儿骨科2015年1月到2021年4月收治的75例青少年胫骨远端三平面骨折患者资料，男47例(62.7%)，女28例(37.3%)；年龄10～15岁，平均12.5岁；75例均接受三维CT检查。纳入标准：①年龄10～17岁； ②胫骨远端骨折，骨折线累及干骺端、骨骺； ③可伴有同侧肢体其他骨折(如距骨骨折、腓骨骨折、胫骨干骨折)。排除标准：①开放性骨折； ②胫骨远端骨骺骺板完全闭合。

二、研究方法

从PACS数据库(picture archiving and communication systems,实达PACS临床浏览系统)中导出75例三平面骨折患者CT数据，由2名小儿骨科主治医师对CT数据进行分析，记录骨折块数量，骨骺端骨折线走向、骨折线累及区域(内踝关节外、内踝关节内非负重区，内踝关节内负重区，其他胫骨负重区)、是否合并腓骨骨折、是否合并距骨骨折以及胫骨干骨折情况。

结 果

二部分骨折56例(74.7%)，干骺端骨折线均为内外走向，骨骺端骨折线变异较大。骨骺端骨折线分3种类型： ①42例(56%)为Ⅲ型内踝三平面骨折(图1A)，骨骺骨折线位于内踝关节外；其骨折特点为小块的干骺端后侧骨块与大部分骨骺相连，大块干骺端前侧骨块与内踝前外侧小骨片相连。②13例(17.3%)骨骺骨块走向从前向后，在 Kump’s bump区域外侧跨过该区域，转向后内侧(图1B)；小块的干骺端后侧骨块与后侧骨骺以及前外侧骨骺相连，大块干骺端前侧骨块与内侧骨骺相连。③1例(13.3%)为Ⅰ型内踝三平面骨折(图1C)，骨骺骨折线位于内踝关节内关节面负重区，干骺端前方骨块与内侧内踝骨骺相连，干骺端后侧骨块与后侧骨骺以及外侧骨骺相连，骨骺骨折线走向由前内向后内，在 Kump’s bump区域内侧跨过该区域。

三部分骨折16例(18.6%)，骨骺端骨折线分3种类型： ①9例(12%)骨骺端骨折形态均表现为“奔驰标”(图2A)；骨折线走向由前向后，在 Kump’s bump区域外侧跨过该区域向后外侧走行；后侧干骺端与后侧骨骺相连，前外侧骨骺游离，前内侧骨骺与前侧干骺端相连。②3例(4%)骨骺端骨折形态与Tillaux骨折相同(图2B)，均仅表现为前外侧游离骨骺，后侧干骺端骨折为进入骨骺。③4例(5.3%)内踝有2处骨折线，2例(2.7%)为内踝Ⅰ型+Ⅲ型(图2C)，表现为关节内负重区与关节外均有骨折线，骨骺端骨折线由前向后，沿着内踝与内侧缘外侧向后。2例(2.7%)为内踝Ⅱ型+Ⅲ型骨折(图2D)，表现为关节内非负重区与关节外均有骨折。

图1 胫骨远端三平面骨折二部分骨折图片 1A：骨骺骨折线位于内踝关节外，骨块较小(白色箭头)； 1B：骨骺骨折线前向后走向，在 Kump’s bump区域外侧跨过该区域，转向后内侧； 1C：骨骺骨折线位于内踝关节内关节面负重区，前内走向后内，在 Kump’s bump区域内侧跨过该区域 图2 胫骨远端三平面骨折三部分骨折图片 2A ：骨折线由前走向后，一路在 Kump’s bump区域外侧跨过该区域向内、一路走向后外，形态类似“奔驰标”； 2B:前外侧游离骨骺，后侧干骺端骨折为进入骨骺。形态类似Tillaux骨折； 2C:内负重区(黑色箭头)与关节外(白色箭头)均有骨折线，骨骺端骨折线由前向后，沿着内踝与内侧缘外侧向后；关节内非负重区(黑色箭头)与关节外(白色箭头)均有骨折; 2D:骨骺端骨折线由前向后，沿着内踝与内侧缘外侧向后 图3 胫骨远端三平面骨折四部分骨折图片 3A：干骺端与骨骺后侧骨块，骨骺前外侧骨块，内踝骨块，干骺端前侧骨块； 3B：胫骨远端Kump’s bump区域，为胫骨远端骨骺最早闭合的区域，其形态如隆起驼峰(白色箭头)； 3C：距骨软骨面剥脱，常位于距骨关节软骨内侧，多为骨骺骨折线延伸附近；3D：伴有胫骨干骨折的三平面骨折，胫骨中下段斜行骨折

四部分骨折3例(4%)，干骺端与骨骺后侧骨块，骨骺前外侧骨块，内踝骨块，干骺端前侧骨块(图3A)。

25例(33.3%)伴有腓骨骨折，24例腓骨骨折线由后上斜向前下，1例为腓骨远端撕脱骨折。1例(13.3%)伴有胫骨干骨折，胫骨干骨折线为斜行后上斜向前下。3例(4%)伴有距骨关节面软骨剥脱，剥脱位置位于距骨关节软骨内侧骨骺骨折线延伸附近。

讨 论

在踝关节侧位X线片中，因腓骨的遮挡，胫骨干骺端冠状位骨折线常不可见。三维CT因其极高的分辨率能发现普通X线片中难以发现的骨折线。此外三维CT能够明确清晰显示在横断面上骨折线走形方向，这对于制定术前手术方案预判进钉方向有重要意义。三维CT扫描对于青少年胫骨远端三平面骨折的诊断与治疗及其重要。

本研究基于75例青少年胫骨远端三平面骨折患者胫骨远端三维CT资料，按照胫骨骨块数量、骨折线走向、骨折线累及区域(内踝关节外、内踝关节内非负重区，内踝关节内负重区，其他胫骨负重区)以及合并腓骨、距骨和胫骨干的骨折情况分类，有助于临床医生们更加深刻地理解胫骨远端三平面骨折在三维CT中的表现。

一、内踝三平面骨折

既往研究认为内踝三平面骨折较少见[14,15]，本研究中内踝三平面骨折共47例(62.7%)，这与Brown[16]的研究结果相似，该研究中内踝三平面骨折约25%。有研究认为这种内踝三平面骨折未累及胫骨负重关节面，通常预后较好。关于内踝三平面骨折的研究，Shin[12]报道的病例数最多，他们将内踝三平面根据骨折线穿出骨骺的位置分为3型：Ⅰ型位于胫骨远端关节面平台与内踝交点，Ⅱ型位于关节内内踝内侧关节面，Ⅲ型位于内踝关节外。El-Kamfe[17]的研究中Ⅰ型和Ⅱ型共占90.5%，Ⅲ型占9.5%。而本研究中内踝三平面骨折以Ⅲ型为主，为42例(56%)。Ⅲ型内踝三平面骨折骨折线位于关节外，不累及关节面。Kamfe[17]研究认为Ⅲ型内踝三平面骨折骨折线常不需要固定，预后较好。

二、伴有胫骨干骨折的三平面骨折

伴有同侧胫骨干骨折的三平面骨折相对罕见，但不容忽视。目前仅有少量个案报道[17]。Timothy[17]回顾性分析了9年中诊断的三平面骨折病例，发现其中5例(8.5%)带有同侧胫骨干骨折。作者认为，无论是评估胫骨干骨折还是胫骨三平面骨折，都不能忽视此类兼有胫骨干骨折和胫骨三平面骨折的情况，因为任何一个漏诊都会给患者带来灾难性后果。本研究中1例胫骨远端骨骺骨折骨折线的走向为由前向后，在 Kump’s bump区域外侧跨过该区域，转向后内侧。各种类型的三平面骨均有可能并发胫骨干骨折，这需要临床医生们尤为注意。有研究表明，对于这类不稳定的三平面骨折，外固定支架是不错的选择[18]。

三、胫骨远端Kump’s bump区域

Kump’s bump区域位于胫骨远端骨骺前内侧区域，该位置是胫骨远端骨骺最早闭合的区域，所以胫骨三平面骨折的骨骺骨折线并不累及该区域，而是在其周围穿过。本研究中，9例“奔驰标”样三平面骨折骨骺骨折线、12例骨折线由前往后位于胫骨远端负重区患者的骨折线均从Kump’s bump区域外侧跨过该区域向内， 而1例Ⅰ型内踝三平面骨折患者的骨骺骨折线在 Kump’s bump区域内侧跨过该区域。有研究表明，从Kump’s bump区域内侧绕过离负重关节中心距离较远，预后通常比从Kump’s bump区域外侧绕过的要好。

四、伴有距骨软骨面剥脱的三平面骨折

Sorrento 和Mlodzienski等[19]研究发现38%的成年人旋后外旋Ⅳ度踝关节骨折伴有距骨关节软骨面剥脱，Ferkel和Orwin[20]的研究也发现288例踝关节骨折中，78%有距骨软骨面剥脱。但是在既往研究中，很少有人报道青少年胫骨三平面骨折伴有距骨关节软骨面剥脱。一篇个案报道中汇报了一例14岁Ⅱ型内踝三平面骨折伴有内侧距骨关节面软骨剥脱的患者。本研究中共3例三平面骨折伴有距骨软骨面剥脱，1例是Ⅲ型内踝三平面骨折，其余2例骨骺骨折线均为前后走向。在矢状面CT图像上，3例距骨软骨剥脱位置均为干骺端与骨骺骨折线延续处，由此可以推测距骨软骨面剥脱是因为干骺端与骨骺的暴力传导所致。Berndt[21]研究认为内翻型踝关节损伤更容易出现距骨软骨面剥脱。

五、四部分三平面骨折

Karrholm[10]首次报道了四部分三平面骨折，在其研究中，四部分三平面骨折的发生率为8%。本研究中有1例四部分骨折患者，分别为以下部分：干骺端与骨骺后侧骨块、骨骺前外侧骨块、内踝骨块以及干骺端前侧骨块。与Karrholm研究中的四部分三平面骨折相比，其内踝骨块更小，属于Ⅲ型内踝三平面骨折，未累及负重区关节面，此外胫骨远端前外侧骨块也较小。

关于儿童胫骨远端三平面骨折的研究较少，目前大多数应用于临床的分型方法较混乱，不能涵盖所有常见的三平面骨折类型[10,11]。临床上急需一种有效的三平面骨折分型方法，指导其诊断与治疗。骨折线地图研究是目前比较常用的分析骨折线分布的新方法，但对病例数要求较严格，本研究病例数虽已达到75例，但不足以进行骨折线地图研究，可考虑进一步利用中国多中心儿童骨科研究协作组(CMPOS)平台进行青少年胫骨远端三平面骨折多中心研究。