脑室-腹腔分流术联合颅骨修补术同期治疗脑积水的效果

黄小山，祝刚，晏广，秦忠宗

惠州市中心人民医院神经外科，广东惠州516000

脑积水属于颅脑外伤患者常见严重并发症之一，该疾病的主要病因是脑外伤患者开展颅骨骨瓣减压术治疗后在其蛛网膜下腔出现组织粘连或坏死，造成脑脊液无法吸收，进而形成脑积水，该疾病可对患者脑组织和神经功能造成损伤，影响患者的健康、生活质量，甚至威胁患者的生命安全，因此为患者开展有效的治疗十分重要[1-2]。临床中针对脑积水的治疗以外科手术为主，治疗原则是缓解脑组织受损程度，促使颅内压恢复正常。以往针对脑积水多按照分流术后择期颅骨修补术疗法为主，但是该疗法会错过患者最佳康复时期，因此有研究提出可同期开展分流术和颅骨修补术对脑积水进行治疗，以提升治疗效果，保证患者治疗安全性，改善患者临床预后[3]。为探究分流术和颅骨修补术的择期应用和同期开展的效果差异，该次选取2016年6月—2020年6月期间该院收治的104例患者开展对照研究。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院收治的104例脑积水患者作为研究对象，根据数字表法随机分为对照组和观察组，每组52例，对照组内男30例，女22例；年龄32～68岁，平均（50.6±2.5）岁；格拉斯哥昏迷评分7～10分，平均（8.56±0.25）分。观察组内男33例，女19例；年龄30～67岁，平均（50.1±2.3）岁；格拉斯哥昏迷评分7～9分，平均（8.44±0.22）分。两组患者一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：①患者进行CT和MRI等影像学检查可见脑积水、颅骨缺损直径超过3 cm，有明显的单侧脑室扩张表现；②脑室间径/和头顶比值超过0.26者；③颅内压介于80～180 mmH2O者；④有分流术和颅骨修补术指征者；⑤患者和家属对研究知情并自愿签署同意书。排除标准：①颅骨损伤面积不足3 cm者；②合并颅内感染者；③合并凝血功能异常者；④合并肝肾功能严重不全者；⑤合并精神功能障碍或认知功能障碍者。研究符合该院伦理委员会标准操作规程。

1.2 方法

观察组患者在脑室-腹腔分流术后同期开展颅骨修补术治疗。①脑室-腹腔分流术：患者呈仰卧位，全身麻醉。在患侧脑室角处做穿刺点，按照纵行切口将头皮层切开2 cm，再切开患者硬脑膜。经侧脑室穿刺点置入引流管进行脑脊液引流，并将其深度控制在7～9 cm，与单向分流泵连接。在患者耳后做弧形小切口，经此将分流泵埋在患者枕部肌肉深面后固定。经胸锁乳突肌将分流管远端沿患者胸骨角和胸骨柄前至剑突皮下隧道内，经剑突下小切口进入患者腹腔右侧髂窝，深度为30 cm左右。②颅骨修补术：在分流术后患者颅内压下降，且脑组织膨出部分恢复骨缘平面时进行颅骨修补术。对患者头皮、假性硬脑膜进行分离处理以显露出其颅骨缺损处，在其之上覆盖大小合适的塑形钛网，通过钛钉将钛网固定在颅骨上。由于颞肌基底位置深，故可增加固定所用的钛钉数量，恢复肌瓣后将其在钛网上固定处理，对假性硬脑膜进行间断悬吊，分层对颞肌、帽状腱膜和头皮进行缝合，后加压包扎。在头皮下放置负压引流管。

对照组患者首先开展脑室-腹腔分流术，术后2～4个月内择期进行颅骨修补术治疗。

1.3 观察指标

比较两组患者治疗前后Barthel日常生活活动能力量表(BI指数)评分、Fugl-Meyer四肢感觉功能量表(FMA)评分、蒙特利尔认知评估量表（MoCA）评分以及卡氏功能状态评分量表（KPS）评分，以及两组患者临床治疗总有效率。

BI指数、FMA评分和KPS评分最低均为0分，最高均为100分，分值与患者日常生活活动能力、四肢感觉和运动功能和功能状态呈正相关；MoCA评分最高为0分，最高为30分，分值与患者认知功能呈正相关[4-7]。

临床治疗效果评价标准[8]：患者术后进行头颅CT扫描，结果显示脑室显著缩小，水肿消失评定为显效；患者术后进行头颅CT扫描，结果显示脑室有所缩小，水肿减轻评定为有效；患者术后进行头颅CT扫描，结果显示脑室无明显改变或继续扩大，水肿无明显减轻或加重评定为无效。临床治疗总有效率为显效率和有效率之和。

1.4 统计方法

采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，计量资料的表达方式为（±s），采用t检验；计数资料的表达方式为[n(%)]，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后BI评分、FMA评分、MoCA评分及KPS评分比较

治疗前两组患者BI评分、FMA评分、MoCA评分及KPS评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后观察组患者BI指数、FAM评分、MoCA评分及KPS评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组患者治疗前后BI评分、FMA评分、MoCA评分及KPS评分比较[（±s），分]Table 1 Comparison of BI score,FMA score,MoCA score and KPS score between the two groups of patients before and after treatment[（±s），points]

表1 两组患者治疗前后BI评分、FMA评分、MoCA评分及KPS评分比较[（±s），分]Table 1 Comparison of BI score,FMA score,MoCA score and KPS score between the two groups of patients before and after treatment[（±s），points]

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2.2 两组患者临床治疗总有效率比较

观察组临床治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组患者临床治疗总有效率比较[n(%)]Table 2 Comparison of the total effective rate of clinical treatment between the two groups of patients[n(%)]

3 讨论

脑积水是临床常见脑外伤患者并发症，颅脑损伤会对脑组织生理平衡和功能造成破坏，使得患者脑组织出现膨出情况。颅骨受损长时间无法发挥对脑组织的保护作用，导致脑室形态、颅内压和结构异常改变，同脑积水之间存在相互影响的关系，可加重患者神经功能和意识功能障碍，这对患者的身心健康、生活质量和生命安全均造成了严重的负面影响。故为患者提供及时的生命支持，缓解脑组织受损程度，促使颅内压恢复正常对救治脑水肿患者具有重要意义[9-10]。外科手术的最佳时机是患者颅脑损伤后的3个月内。以往针对脑积水患者选择脑室-腹腔分流术、颅骨修补术分期疗法，即在分流术后的2～3个月内为患者开展颅骨修补术以改善患者病情，促进其康复，但是该种方法治疗周期长，多会导致患者延误最佳治疗时机和功能恢复时机。传统择期手术疗法的顺序是先解决患者脑积水问题，再进行颅骨修补，但是两项手术间隔时间较长，在分流术后的一段时间内患者仍存在颅骨缺损情况[11-12]。颅腔闭合时设计分流管可能造成脑脊液过度分流或分流不彻底，进而诱发裂隙性脑室或皮瓣塌陷等多种并发症，可能会加重患者病情，影响手术疗效，故应该尽早会颅骨缺损进行修补，降低并发症风险。脑室-腹腔分流术与颅骨修补术同期联合应用能够有效促进颅内压恢复正常，避免颅骨损伤造成患者颅腔容积异常改变，修复受损神经功能。并且联合应用两项手术可避免对患者造成多次创伤，可减少手术感染事件的发生，降低并发症风险，改善患者神经功能、认知功能等。在该次研究中观察组治疗前观察组BI评分（35.12±2.13）分，FMA评分（48.52±2.24）分，MoCA评分（17.86±1.58）分，KPS评分（60.41±2.26）分，对照组BI评分（35.18±2.16）分，FMA评分（48.56±2.31）分，MoCA评分（17.84±1.62）分，KPS评分（60.47±2.32）分，组间差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后观察组BI评分（73.22±3.48）分，FMA评分（76.85±3.56）分，MoCA评分（26.47±2.15）分，KPS评分（73.35±3.61）分优于对照组BI评分（65.36±2.35）分，FMA评分（65.47±3.23）分，MoCA评 分（22.32±2.06）分，KPS评 分（67.77±2.24）分（P<0.05）；观察组临床治疗总有效率94.23%，高于对照组76.92%（χ2=6.310，P<0.05）。在武保华[13]的研究中，手术前对照组MoCA评分（18.73±2.15）分，KPS评分（61.09±2.18）分，观 察 组MoCA评 分（18.89±2.24）分，KPS评 分（61.20±2.15）分，组间差异无统计学意义（P＞0.05），手术后对照组MoCA评分（21.94±3.06）分，KPS评分（63.52±2.34）分劣于观察组MoCA评 分 （25.16±3.21）分，KPS评 分（67.13±3.48）分（P<0.05），在杜吴杰等[14]的研究中手术前同期组BI指数（33.37±4.31）分，FMA评分（46.32±5.37）分，分期组BI指数（33.13±4.38）分，FMA评分（46.75±5.35）分，组间差异无统计学意义（P＞0.05），手术后同期组BI指数（72.67±8.52）分，FMA评分（79.35±8.35）分优于分期组BI指数（52.37±6.71）分，FMA评分（61.32±7.76）分（P<0.05）。此外同期组临床疗效96.08%高于分期组72.34%（P<0.05）。与该次研究结果具有一致性。需要注意的是应该在术前对患者病情进展和当前情况有充分了解，确定患者存在手术指征，对手术有良好耐受性，还需要评估患者术后风险，术中操作时应谨慎，避免颅内感染；术后还需要对患者生命体征和引流情况进行监测和观察，及时发现和解决问题，保证患者手术效果和安全性[15]。

综上所述，同期开展脑室-腹腔引流术和颅骨修补术对脑积水具有良好的效果，还可以有效促进患者各项身体机能的恢复，提升治疗安全性，改善患者预后，故该种治疗方法可在临床中进行推广应用。