髋关节骨折患者术前深静脉血栓形成的危险因素分析

(南京医科大学附属淮安第一医院骨科，江苏 淮安 223300)

髋关节骨折包括股骨颈骨折和股骨粗隆骨折，近年来其发病率有所增加[1]。老年患者髋关节骨折主要由骨质疏松或脆性骨折导致，年轻患者多为车祸、坠落等高能量创伤所致[2]。深静脉血栓(deep veinthrombosis,DVT)是创伤性髋关节骨折患者常见的并发症[3]。研究显示，在未进行血栓预防的情况下，骨折患者DVT的发生率高达50%，即使采取预防措施，发生率仍为11.1%～29.4%[4]。由于DVT(尤其是近端血栓)早期症状隐匿，诊断往往不及时，容易发生漏诊，可导致血栓后综合征和肺栓塞，而严重肺栓塞通常可危及患者生命[5]。且术前发生的DVT需要手术放置滤器，不仅会增加患者身体负担，还会增加其心理及经济负担，因此有必要对术前DVT形成的危险因素进行探讨和总结。目前对于髋部骨折后DVT危险因素分析的研究方法主要为Logistic回归分析，不能够充分解释多个危险因素与DVT的关系。因此，本研究回顾我院120例髋关节骨折患者术前并发DVT的情况及其转归，并基于AMOS 23.0软件建立结构方程模型，对DVT形成的危险因素进行进一步分析，以期为临床筛查高风险病例提供循证医学证据。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2017年8月至2019年8月于我院骨科接受手术治疗的120例髋关节骨折患者为研究对象，其中男78例，女42例；年龄18～60岁，中位年龄46岁。其中股骨颈骨折55例，股骨粗隆间骨折52例，股骨粗隆下骨折13例。本研究已获我院伦理委员会批准，且研究方法严格按照相关规定执行。所有研究对象及家属均已知悉相关权利和风险，自愿参与研究并签署知情同意书。

纳入标准：①经影像学确诊的首次单侧髋关节骨折(股骨颈骨折、股骨粗隆间骨折、股骨粗隆下骨折)；②年龄>18岁；③入院时无DVT；④受伤距手术时间在2周以内；⑤术前接受下肢静脉彩色多普勒超声检查；⑥完成髋关节骨折内固定术或髋关节置换术治疗。

排除标准：①病理性、开放性及多发骨折；②伴有凝血功能异常；③有深静脉血栓史及下肢血管疾病手术史；④伴有恶性肿瘤；⑤伤前长期使用抗凝、抗血小板药物治疗；⑥有手术禁忌证或采取保守治疗；⑦处于妊娠期；⑧随访资料不完整。

1.2 方法

1.2.1 临床资料收集 收集所有入选患者年龄、性别、BMI、吸烟史、内科基础疾病(如高血压、糖尿病、冠心病、脑血管疾病等)、美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiology，ASA)分级、骨折原因、骨折类型、受伤距手术时间、手术类型等基本资料，以评估其身体情况及手术风险。

1.2.2 常规检查 所有患者于入院24 h内检查血红蛋白、红细胞压积、纤维蛋白原，并测定D-二聚体水平。血红蛋白：男120～160 g/L，女110～150 g/L；红细胞压积：男40%～50%，女37%～48%；纤维蛋白原：2～4 g/L；D-二聚体：≥500 μg/L为阳性，<500 μg/L为阴性。术前1～2 d由超声科专业技师行双下肢彩色多普勒超声检查，由2名经验丰富的影像医师对结果进行评判。

1.2.3 DVT诊断 根据DVT诊断标准[6]进行诊断，对于超声检查阳性疑似患者行下肢静脉造影，根据诊断“金标准”[7]进行确诊。根据术前是否发生DVT分为DVT组和非DVT组。

1.3 统计学方法

采用SPSS 19.0软件进行数据分析，计数资料以频数表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。采用单因素分析2组间差异，采用多因素Logistic回归模型分析术前DVT形成的独立危险因素，采用受试者工作特征(receiveroperatingcharacteristic，ROC)曲线分析独立危险因素及各独立危险因素联合模型预测DVT的能力。应用AMOS 23.0软件建立DVT结构方程模型，双侧P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 术前DVT发生情况

超声检查结果显示，120例患者中，28例(23.33%)术前发生DVT，其中周围型腘静脉血栓14例(11.67%)，肌间静脉血栓8例(6.67%)，中央型髂内静脉血栓2例(1.67%)，混合型血栓4例(3.33%)，均行下腔滤器置入手术。所有患者均无严重出血、肺栓塞和死亡等不良事件发生。

2.2 髋关节骨折患者术前DVT的单因素χ2检验

单因素χ2检验结果显示，2组患者年龄、BMI、是否合并内科基础疾病、受伤距手术时间、D-二聚体及血红蛋白比较，差异均具有统计学意义(P<0.05)；2组患者性别、ASA分级、吸烟史、骨折原因、骨折类型、手术类型、红细胞压积、纤维蛋白原水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 髋关节骨折患者术前DVT的单因素χ2检验(例)

2.3 髋关节骨折患者术前DVT的多因素Logistic回归分析

多因素Logistic回归分析结果显示，年龄>60岁、BMI>25 kg/m2、合并内科基础疾病及受伤距手术时间>5 d均是髋关节骨折患者术前DVT形成的独立危险因素(P<0.05)，见表2。

表2 髋关节骨折患者术前DVT的多因素Logistic回归分析

2.4 ROC曲线分析

ROC曲线分析年龄>60岁、BMI>25 kg/m2、合并内科基础疾病、受伤距手术时间>5 d及各独立危险因素联合模型的ROC曲线下面积(areaundercurve，AUC)，其中联合模型AUC为0.907(95%CI：0.828～0.936)，灵敏度、特异度分别为91.13%和85.62%，见表3、图1。

表3 ROC曲线分析

图1 各因素及联合模型的ROC曲线

2.5 术前DVT结构方程构建

采用极大似然估计法构建术前DVT的结构方程模型，各项拟合指标良好，见表4。年龄、BMI、合并内科基础疾病、受伤距手术时间的路径系数均有统计学差异(P<0.05)，模型可决系数为0.32，见表5、图2。

表4 模型拟合指标

表5 术前DVT结构方程模型参数

图2 术前DVT结构方程模型

3 讨论

目前普遍认为血流缓慢、静脉壁损伤及血液处于高凝状态是血栓形成的主要因素[8]。髋关节骨折后，一方面患者长时间处于卧床状态，下肢肌肉泵及静脉瓣功能受损，另一方面，创伤使机体产生应激反应，导致静脉血管壁损伤，这些因素均会使血流速度变缓，导致DVT风险增加[9]。如果DVT不能被早期发现及治疗，会引起肺栓塞进而危及患者生命。Pan等[10]的研究显示，股骨颈骨折术前DVT的发生率高达62%；Alshabatat等[11]报道，242例髋部骨折患者中有58例发生下肢DVT，发生率为23.97%；雷英等[12]的研究显示，老年髋部骨折患者术前DVT发生率为29.8%。本研究中髋关节骨折患者术前DVT的发生率为23.33%，与上述研究结果基本一致。

本研究对影响DVT的相关危险因素进行探讨，发现年龄>60岁、BMI>25 kg/m2、合并内科基础疾病及受伤距手术时间>5 d均是髋关节骨折患者术前并发DVT的独立危险因素。有研究显示年龄是DVT发生的危险因素[13]。Itoga等[14]的研究显示，70岁以上髋部骨折患者术前DVT的发生率为30.77%，显著高于70岁以下患者；Rezzadeh等[15]的研究显示，DVT好发于老年人，随着年龄增长，DVT发病率显著上升，高龄创伤患者DVT发生风险为非高龄患者的6倍。其原因可能是老年患者髋部骨折后常因出血、营养摄入较少而引起体液缺失，从而减缓血流速度，增加DVT风险。且老年患者多合并高血压、脑血管疾病，器官功能减退，血管壁弹性降低，更容易导致血液发生凝结、瘀滞，从而引发DVT。

BMI是国际统一使用的肥胖分型标准参数，被视为高血脂的危险因素，同时也是DVT发生的易感因素。研究显示，BMI≥24 kg/m2的患者术前DVT发生率显著高于BMI<24 kg/m2的患者[16]；也有研究显示，高BMI患者术前DVT的发生率是低BMI患者的2倍[17]。这可能与高BMI患者脂肪沉积、血流缓慢、常伴有慢性基础疾病等因素有关。

合并内科基础疾病，如高血压、糖尿病、冠心病、脑血管疾病等，容易增加患者术前DVT的发生率。长期高血压和糖尿病会导致患者血管壁受损，血小板功能异常，血液中红细胞黏着度增加，进而使血流淤滞，处于高凝状态。冠心病患者由于脂肪沉积，血管壁增厚，其心脏射血能力降低，使得血流变慢，易增加DVT风险。Zeng等[18]的研究显示，高血压、糖尿病及冠心病均是髋部骨折患者术前DVT发生的独立危险因素。此外，有脑缺血性疾病史的患者术前DVT是无脑缺血性疾病史患者的2倍之多[18]。这可能是由于脑缺血性疾病患者血管壁硬化、增厚，血流运行不畅、速度减慢，进而促进了DVT的发生。因此，临床对于高龄、高BMI及合并内科基础疾病的骨折患者应加强监测，及时采取预防措施。

较多研究显示术前等待时间长短与并发DVT的风险有关，术前等待时间越长，DVT发生风险越高。Medjeral-Thomas等[19]研究显示，术前发生DVT的患者受伤距CT扫描平均扫描延迟时间为7.6 d，而未发生DVT的患者平均为4.2 d；Laymon等[20]通过单因素和多因素Logistic回归分析发现，骨折至入院时间和骨折至手术时间均是影响股骨转子间骨折患者术前双下肢DVT发生的独立危险因素；何枫等[21]研究发现术前等待1 d的患者DVT发病率显著低于等待7 d的患者(14.5%vs.33.3%)；Pan等[10]的研究显示，骨折至入院时间<24 h的患者DVT发生率显著低于骨折至入院时间≥24 h的患者。其原因可能是髋关节骨折后患者因下肢制动，活动减少，心肺及血管瓣发生生理功能或器质性改变，使静脉回流减慢，血液处于高凝状态，诱发DVT。因此，当骨折发生时应尽早就医，临床也应尽量减少患者术前等待的时间。

此外，本研究显示2组患者术前D-二聚体、血红蛋白比较差异也有统计学意义。D-二聚体能够反映患者体内凝血及纤溶系统功能，当机体处于高凝状态或DVT形成时，其在血浆中的水平会升高。研究显示，贫血患者术前DVT的发生率显著高于非贫血患者，这可能与贫血患者血容量较少，血流缓慢有关[22]。但也有研究显示，D-二聚体和血红蛋白可能受到多种疾病因素的影响，对DVT的筛查作用有限[23]。鉴于其检测方便，临床也可增加检测次数以动态评估术前DVT的发生风险。

在探讨独立危险因素的基础上，本研究利用ROC曲线检验各独立危险因素及其联合模型对术前DVT发生的预测效力，结果显示联合模型预测效力优于其他独立危险因素。进一步构建DVT的结构方程模型，结果显示模型拟合良好，年龄、BMI、合并内科基础疾病及受伤距手术时间能够分别解释15.7%、9.1%、12.7%及12.2%的DVT变异度，模型整体能够解释32%的DVT变异度，提升了单一独立危险因素的预测能力，但也反映出仍存在其他未知因素影响着髋关节骨折患者术前DVT的发生。这可能是由于本研究为单中心研究，样本量较少，结果存在一定偏倚。因此未来仍需多中心、大样本量的研究对本研究结果加以验证。

综上所述，年龄>60岁、BMI>25 kg/m2、合并内科基础疾病及受伤距手术时间>5 d均是髋关节骨折患者术前发生DVT的独立危险因素，能解释部分DVT变异度，联合以上各独立危险因素对术前DVT进行预测价值更高。