呼吸功能训练联合咽部冷刺激治疗脑出血后吞咽障碍疗效研究

王 静， 傅 超， 周 翔， 张致亮

皖南康复医院 运动治疗一科，安徽 芜湖 241000

吞咽障碍是脑出血患者常见并发症，直接影响患者饮水、进食，也会导致患者免疫能力下降、咳嗽反射减退、支气管壁弹性减退等，易导致呛咳及误吸，引起吸入型肺炎，严重影响生活质量[1]。呼吸功能训练主要是通过训练的方式锻炼呼吸肌(特别是膈肌)，可有效改善患者呼吸能力[2]。有研究报道，呼吸功能训练可有效改善脑出血后吞咽困难患者的吞咽功能[3]。陕海丽等[4]研究报道，咽部冷刺激可有效改善吞咽障碍患者的吞咽功能。本研究探讨呼吸功能训练联合咽部冷刺激用于治疗脑出血后吞咽障碍患者的临床疗效，旨在为临床治疗提供参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取自2015年8月至2019年6月收治的脑出血伴吞咽障碍的患者128例，采用随机数字表法将患者分为A组与B组，每组64例。入选标准：患者均诊断为脑出血[5]，基础生命体征稳定；经洼田氏饮水试验测定[6]，评判为3～5级。排除标准：其他脑血管疾病患者；精神、神经系统疾病或意识不清患者；存在其他原因导致的吞咽障碍患者；有内分泌、血液系统疾病患者；恶性肿瘤患者；严重心、肝、肾等脏器功能不全患者。A组患者男性36例，女性28例；年龄范围35～80岁，年龄(55.98±11.42)岁。B组患者男性35例，女性29例；年龄范围36～83岁，年龄(56.14±12.06)岁。两组患者性别、年龄比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会许可，患者及家属均签署知情同意书。

1.2 治疗方法 患者均给予营养脑神经、改善脑循环及对症支持等治疗。两组患者均给予吞咽功能训练，包括咽反射、舌肌功能训练及咽肌功能训练等，进行声门闭合、声门上吞咽及侧方吞咽功能的训练；按照患者吞咽困难程度及食物形态、摄食入口量及进食体位，按照个人差异给予进食训练。A组在此基础上进行呼吸功能训练[7]。具体操作如下：(1)取坐位或半卧位进行深呼吸训练，使用口鼻缓慢、用力深吸气使腹部逐渐隆起，而后收缩腹部缓慢、匀速经口呼气，如此反复交替。(2)声门功能训练使用口鼻缓慢、用力深吸气，在吸气末嘱患者用力咳嗽或发出“P”的声音。(3)缩口呼吸训练使用鼻子吸气，缩口缓慢呼气，尽量延长呼气时间，保持吸气和呼气比为2∶1。(4)采用机械振动或翻身拍背促进痰液排出，在病变部位由上及下进行振动排痰。呼吸功能训练每天早晚进行2次，每次持续20 min。B组在A组的基础上进行咽部冷刺激训练[8]。具体操作如下：帮助患者取坐位，使用蘸有冰水(2℃～8℃)的棉棒，拉住患者舌尖，用棉棒动作轻柔拍打患者的前基底部、咽喉部和腭弓，注意勿刺激患者咽反射；用海绵棒刺激患者玉液、金津穴位，嘱患者吞咽数次并咀嚼；最后，进行缩舌及伸舌运动，每天早晚2次，每次持续30 min。两组患者疗程均为4周。

1.3 观察指标 分别于治疗前、后采用藤岛一郎吞咽试验、洼田饮水试验评估两组患者吞咽功能。分别于治疗前、后对患者生活质量进行评估，包含生活兴趣、交际、情绪、睡眠、饮食及日常生活情况，总分100分。通过视频吞咽造影检查观察两组患者治疗前、后的吞咽情况，并进行Rosenbek误吸程度分级[9]，分为8个等级。治疗后，记录两组患者吸入性肺炎发生情况，吸入性肺炎诊断标准参考文献[10]。

2 结果

2.1 两组患者吞咽功能比较 治疗前，两组患者藤岛一郎吞咽试验评分、洼田饮水试验分级比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组患者藤岛一郎吞咽试验评分高于治疗前，洼田饮水试验分级低于治疗前；B组患者藤岛一郎吞咽试验评分高于A组，洼田饮水试验分级低于A组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者治疗前、后吞咽功能比较

2.2 两组患者生活质量评分比较 治疗前，两组患者生活质量评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组患者生活质量评分均高于治疗前，且B组高于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者生活质量评分比较

2.3 Rosenbek误吸程度分级 治疗前，两组患者Rosenbek误吸程度分级比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，B组患者Rosenbek误吸程度分级优于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 治疗前两组患者Rosenbek误吸程度分级情况/例(百分率/%)

表4 治疗后两组患者Rosenbek误吸程度分级情况/例(百分率/%)

2.4 两组患者吸入性肺炎发生情况比较 B组患者吸入性肺炎发生率为6.3%(4/64)，低于A组的18.8%(12/64)，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

吞咽障碍主要指吞咽器官损伤或控制吞咽的神经受损，导致吞咽出现障碍[11-12]。正常吞咽运动分为口腔期、咽喉期及食道期。脑出血引起的吞咽障碍主要发生在口腔期及咽喉期，主要表现为吞咽动作延迟，随意运动出现障碍，与吞咽有关的肌肉运动能力下降等。喉部括约肌收缩不协调及无力会导致杓状软骨、会厌、真声带、假声带及杓状会厌襞异常。吞咽障碍患者呼吸肌无力、相互协调差，进食过程中极易发生饮水呛咳，口鼻分泌物及食物易误吸和渗漏，还会导致呼吸道清除分泌物能力下降，支气管壁弹性减退，咳嗽、咳痰能力下降，进而增加患者发生吸入性肺炎的风险[13]。

早期进行缩口呼吸训练、声门功能训练及深呼吸训练可有效改善患者呼吸肌和喉部括约肌力量，增加通气量，提高肺泡表面通气与血流比值，调节呼吸肌群保持平衡，加速清除呼吸道分泌物，有效提高患者呼吸功能[14]。脑出血合并吞咽困难的患者咳痰能力差，易并发吸入性肺炎，给予机械排痰可有效帮助患者排痰，预防吸入性肺炎发生。咽部冷刺激主要是根据肌肉遇冷收缩的原理，增加吞咽反射敏感性，可较好刺激咽部水感受器及压力感受器，有效改善患者咽部及软腭的敏感度，刺激吞咽反射和大脑皮质，进而重建吞咽功能通路[15]。本研究中，治疗后，B组患者藤岛一郎吞咽试验评分、生活质量评分高于A组，洼田饮水试验分级低于A组，这说明呼吸功能训练联合咽部冷刺激更有助于改善脑出血后吞咽障碍患者吞咽功能。Rosenbek误吸程度分级是临床上用于评估患者是否误吸及误吸程度的量表。本研究中，B组的Rosenbek误吸程度分级、吸入性肺炎发生率均低于A组。这表明呼吸功能训练联合咽部冷刺激可有效降低患者Rosenbek误吸程度分级，冷刺激还可减少唾液分泌，以降低吸入性肺炎的发生风险。

综上所述，呼吸功能训练联合咽部冷刺激治疗脑出血后吞咽障碍患者可改善吞咽功能和生活质量，降低吸入性肺炎的发生率。