创伤性脑出血血肿引流术后糖化血红蛋白、C反应蛋白、神经元特异性烯醇化酶、血小板源性生长因子-D水平及其预测预后价值

付 敏， 罗 娟， 辜 琴， 沈春玉

攀枝花市中心医院 神经外科，四川 攀枝花 617000

目前，创伤性脑出血多采用血肿引流术治疗，可有效清除血肿，促进患者神经功能修复[1-2]。对脑出血患者病情及预后情况进行评估可指导疾病的诊疗[3]。 脑出血可引起糖化血红蛋白(hemoglobin A1c，HbA1c)水平升高，其水平升高与出血后90 d预后不良有关[4]。C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)是一种非特异性炎性反应标志物，其水平变化与脑血管疾病的发生、发展密切相关[5-6]。神经元特异性烯醇化酶(neuronal-specific enolase，NSE)是反映神经纤维损伤的标志物，神经元纤维破裂和膜完整性破坏可引起NSE水平升高[7]。血小板源性生长因子-D(platelet derived growth factor-D，PDGF-D)参与脑出血患者血管生成、血管重塑、炎症反应和损伤修复等过程[8]。本研究观察上述指标在创伤性脑出血血肿引流术后变化情况，并分析其对患者预后的预测价值，旨在为临床治疗提供参考依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取自2017年6月至2020年9月收治的189例行血肿引流术治疗的创伤性脑出血患者为研究对象，根据术后3个月预后情况分为预后预后良好组(n=163)与预后不良组(n=26)。纳入标准：(1)有明确颅脑创伤史，经头颅CT证实为脑出血；(2)创伤后12 h内入院；(3)首次患病；(4)年龄18～60岁。排除标准：(1)创伤前有感染性疾病；(2)既往有神经系统疾病；(3)患有恶性肿瘤、血液系统疾病、自身免疫性疾病；(4)有药物依赖性；(5)心、肺、肝、肾等重要脏器严重损伤；(6)妊娠或哺乳期女性。预后良好组男性92例，女性71例；年龄范围18～60岁，年龄(42.39±8.70)岁；体质量指数(24.15±2.17)kg/m2；吸烟59例，饮酒43例；致伤原因，交通事故113例，高处坠落37例，其他13例。预后不良组男性15例，女性11例；年龄范围18～57岁，年龄(40.76±8.11)岁；体质量指数(23.81±2.09)kg/m2；吸烟11例，饮酒9例；致伤原因，交通事故16例，高处坠落7例，其他3例。两组患者性别比例、年龄、体质量指数、致伤原因及吸烟、饮酒患者比例比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，患者或家属签署知情同意书。

1.2 治疗方法 入院后，患者均由同一组手术医师行血肿引流术。术前常规行CT扫描定位确定最佳穿刺点，局部浸润麻醉起效后，切开一小口，采用电钻钻透颅骨，缓慢引入引流管至血肿中心，并采用注射器缓慢抽吸小血块，确定引流管到达指定位置后固定引流管，连接引流袋，血肿基本清除后取出引流管。术后3个月，采用改良Rankin量表评分(modified Rankin scale，mRS)[9]评估患者预后情况，mRS评分≥4分为预后不良，mRS评分<4分为预后良好。

1.3 观察指标 两组患者分别于术前及术后1、3 d采集患者外周静脉血5 ml。采用干式免疫荧光法检测全血中HbA1c含量，试剂盒购自南京基蛋生物科技股份有限公司。采用酶联免疫吸附法检测血清CRP、NSE、PDGF-D水平，CRP试剂盒购自上海酶联生物科技有限公司，PDGF-D试剂盒购自北京冬歌博业生物科技有限公司，NSE试剂盒购自广州易科生物科技有限公司。检测操作均由专业人员严格按照试剂盒说明书完成。记录术前及术后1、3 d两组患者美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)评分[10]、格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale，GCS)评分[11]。分析HbA1c、CRP、NSE、PDGF-D与NIHSS评分、GCS评分的相关性；分析HbA1c、CRP、NSE、PDGF-D对预后的影响及在预测患者预后中的价值。

2 结果

2.1 两组HbA1c、CRP、NSE、PDGF-D水平比较 术前，两组患者HbA1c、CRP、NSE、PDGF-D水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后1、3 d，预后不良组HbA1c、CRP、NSE、PDGF-D水平高于本组术前；预后不良组HbA1c、CRP、NSE、PDGF-D水平高于预后良好组，差异有统计学意义(P<0.05)。术后3 d，预后良好组NSE水平低于本组术前，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组HbA1c、CRP、NSE、PDGF-D水平比较

2.2 两组NIHSS评分、GCS评分比较 术前，两组NIHSS评分、GCS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后1、3 d，预后良好组NIHSS评分低于术前，且术后3 d低于术后1 d；预后良好组GCS评分高于术前，且术后3 d高于术后1 d，差异有统计学意义(P<0.05)。术后1、3 d，预后不良组NIHSS评分、GCS评分与术前比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后1、3 d，预后不良组NIHSS评分高于预后良好组，GCS评分低于预后良好组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组NIHSS评分、GCS评分比较评分/分)

2.3 HbA1c、CRP、NSE、PDGF-D与NIHSS、GCS评分相关性分析 Pearson相关性分析结果显示，术后1、3 d的HbA1c、CRP、NSE、PDGF-D与NIHSS评分呈正相关，与GCS评分呈负相关(P<0.05)。见表3。

表3 HbA1c、CRP、NSE、PDGF-D与NIHSS、GCS评分关系

2.4 Cox回归分析 以预后为因变量(良好赋值为0，不良赋值为1)，术后1、3 d的HbA1c、CRP、NSE、PDGF-D为自变量(自变量<均值赋值1，自变量≥均值赋值2)。Cox回归分析结果显示，将NIHSS、GCS评分控制后，术后1、3 d的HbA1c、CRP、NSE、PDGF-D均为患者预后影响因素(P<0.05)。见表4。

表4 Cox回归分析

2.5 HbA1c、CRP、NSE、PDGF-D在预测预后中的价值 ROC曲线结果显示，随着时间推移各指标预测预后不良的AUC增加。术后1 d，HbA1c、CRP、NSE、PDGF-D预测预后不良的AUC分别为0.757、0.683、0.713、0.787；术后3 d，HbA1c、CRP、NSE、PDGF-D预测预后不良的AUC分别为0.839、0.777、0.833、0.824。构建各指标联合预测预后不良的ROC模型，结果显示，术后1、3 d，联合预测预后不良的AUC分别为0.878、0.947。术后3 d各指标联合预测预后不良的AUC最大。见图1～2，表5～6。

图1 术后1 d预测预后的ROC曲线 图2 术后3 d预测预后的ROC曲线

表5 术后1 d预测预后的ROC曲线

表6 术后3 d预测预后的ROC曲线

3 讨论

创伤性脑出血可形成颅内血肿，尽早清除血肿，对改善预后至关重要。采用开颅手术治疗创伤性脑出血创伤性较大，随着医疗技术水平的提高，微创血肿引流术广泛应用于脑出血治疗[12-13]。创伤性脑出血具有发病急促、发展迅速、病情严重等特点，血肿引流术治疗后准确评估患者病情，并对预后进行预测，对临床开展针对性治疗至关重要。

HbA1c是血糖与红细胞、血红蛋白的结合物，临床上主要用于糖尿病的诊断和病情评估[14-15]。近年来，HbA1c在脑血管疾病发生、发展中的作用越来越受到重视，脑血管疾病可直接或间接损害下丘脑和垂体，致使下丘脑-垂体、靶腺轴功能紊乱，导致生长激素、胰高血糖素等多种激素水平升高，从而刺激血糖及HbA1c水平升高[16]。本研究结果显示，HbA1c水平升高可增加急性缺血性脑卒中患者脑微出血发生风险[17]。本研究发现，预后不良组患者术后1、3 d的HbA1c水平明显高于预后良好组，提示HbA1c可能参与创伤性脑出血的疾病进展过程。

CRP是一种急性时相反应蛋白，与急性脑出血患者血肿体积、神经功能恶化存在相关性[18]。本研究结果显示，预后不良组患者术后1、3 d血清CRP水平明显高于预后良好组，说明CRP水平与脑出血患者疾病进展密切相关。笔者认为，CRP水平升高提示机体炎症反应程度加重，炎症反应可引起脑组织炎症性损伤，血清CRP检测方便快捷，有可能作为评估创伤性脑出血治疗过程中脑损伤情况的指标。

NSE是一种二聚体酶，在神经纤维线粒体或神经元细胞膜内广泛分布，血液中NSE含量极少，但当脑血管疾病引起神经纤维膜破坏时，NSE被大量释放，并透过血脑屏障进入血液循环[19-20]。PDGF-D是PDGF家族的新成员，主要由单核巨噬细胞、成纤维细胞等间充质细胞合成，具有促进胶质细胞、成纤维细胞等多种细胞分裂、增殖的作用，在脑细胞再生、神经系统发育等过程中发挥重要调节作用[21]。脑出血患者血清PDGF-D水平明显升高，可增强细胞浸润，诱导促炎因子产生，加重脑出血患者炎症损伤，是脑出血短期预后不良的独立危险因素[22]。本研究结果显示，预后不良组患者术后1、3 d血清NSE、PDGF-D水平明显升高，且高于预后良好组。

本研究相关性分析结果显示，术后1、3 d的HbA1c、CRP、NSE、PDGF-D与NIHSS评分呈正相关，与GCS评分呈负相关。由此可见，HbA1c、CRP、NSE、PDGF-D可能共同促进创伤性脑出血神经功能缺损加重，并加重患者意识障碍程度。本研究发现，将NIHSS、GCS评分控制后，术后1、3 d的HbA1c、CRP、NSE、PDGF-D均为创伤性脑出血血肿引流术患者预后影响因素，提示术后1、3 d各指标水平增加可提高患者预后不良发生风险。早期检测各指标水平可能有助于预测患者预后转归方向。本研究采用ROC曲线评价术后1、3 d的HbA1c、CRP、NSE、PDGF-D对于预测患者预后为不良的价值。结果显示，术后1、3 d各指标在预测创伤性脑出血血肿引流术患者预后方面均具有一定价值，其中，术后3 d各指标联合预测预后不良的AUC为0.947，预测效能较高，可为临床预估患者疾病转归方向提供重要参考。

综上所述，创伤性脑出血血肿引流术后监测HbA1c、CRP、NSE、PDGF-D的动态变化，有助于临床评估患者神经功能缺损程度和意识状态，且各指标联合在预测患者预后转归方面具有较高应用价值。本研究属单中心研究，样本量选取范围较小，研究结果可能存在一定偏倚，仍需通过多中心研究进一步验证。