人工气胸与支气管封堵器在腔镜McKeown术式治疗老年中下段食管癌中的应用

刘艳虎 李庆国 李亚东 薛栋

食管癌是常见的十种恶性肿瘤之一，外科手术治疗是早中期食管癌的主要治疗方法[1]。近年来关于胸腔镜下食管癌根治术的文章报道逐年增加。该术式术中气道管理方式有如下3种，即双腔气管插管、单腔气管插管人工气胸(artificial pneumothorax,AP)和支气管封堵器(brochial blocker,BB)。双腔气管插管虽然肺萎陷良好，可以提供良好的术野暴露，但由于气管导管对气管及支气管的牵拉固定使上段食管的游离及左侧喉返神经链的淋巴结清扫难度增加，并且较粗的管径带来的声门和上呼吸道损伤不容忽视[2]。单腔气管插管可以减少上述困难及气管插管并发症。已经有文献证实了单腔气管插管二氧化碳AP和BB单肺通气的可行性和安全性[3-6]，但这2种气道管理方法对老年食管癌病人手术操作及围手术期并发症的影响研究较少。本研究比较了AP和BB对腔镜McKeown术式治疗老年中下段食管癌围手术期的影响,以期为该术式选择最佳气道管理方案提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择南京医科大学第二附属医院 2018年1月至2019年12月行腔镜McKeown术式治疗的老年中下段食管癌病人。纳入标准:(1)病变位于食管中下段且年龄>60岁；(2)术前CT扫描证实肿瘤无明显外侵、无远处转移,锁骨上及颈部无肿大淋巴结；(3)根据 UICC及AJCC第8版食管癌TNM分期标准,术前综合评估为0～ⅢA期；(4)ASA 分级Ⅰ或Ⅱ级。排除标准:(1)上段食管癌；(2)术前评估为ⅢB～Ⅳ期食管癌、接受新辅助治疗；(3)既往有胸、腹部手术史；(4)既往有心肺系统疾病。基于上述标准共计纳入102例，其中男72例，女30例，年龄60～80岁，平均(68.7±5.6)岁。所有病人知情同意。根据随机数字表分为BB组和AP组。

1.2 手术方法 AP组行单腔气管插管，BB组单腔气管插管完成后经极细纤维支气管镜确认支气管封堵器位置准确,固定气管插管。2组病例均行腔镜McKeown术式，麻醉完成后以左侧卧位前倾姿势,取右侧腋中线第7肋间作为胸腔镜的观察孔,腋前线第4肋间、腋后线第6、9肋间作为操作孔。胸腔操作孔建立后,AP组设定人工气胸压力8 mmHg,流量10 L/min；BB组封堵右主支气管左肺通气。胸腔操作完成后经腋中线第7肋间放置胸腔引流管，腋后线第9肋间放置纵隔引流管,缝合切口，AP组结束人工气胸，BB组拔除支气管封堵器。随后病人改平卧位,腹腔镜下完成胃游离，取左侧颈部胸锁乳突肌前4 cm切口游离并于预定吻合口下方离断颈段食管，引导管连接远端食管后取腹部正中剑突下5～8 cm切口进入腹腔，将胃及食管脱出腹腔完成管状胃的制作，引导管连接管状胃后将管状胃经胸腔从颈部切口脱出行颈部吻合。

1.3 观察指标 参照Campos肺萎陷分级评定和肺萎陷评分的评估方法，记录胸腔操作孔建立后10 min术野肺萎陷评分：1分,术侧肺完全萎陷,不影响手术操作；2分,术侧肺全部萎陷,但有少量空气残留，经过干预后不影响手术操作；3 分,术侧肺部分萎陷,经过干预后仍严重影响手术操作[7]。记录胸腔操作出血量、胸腔淋巴结清扫个数、胸腔操作完成时间、手术时间、术后拔管时间、围手术期心律失常例数、谵妄发生例数及术后肺部并发症发生例数。谵妄诊断标准采用美国精神病协会(American Psychiatric Association，APA)第 Ⅳ 版《精神病的诊断和统计手册》(DSM)发布的CAM 标准[8]。

2 结果

2.1 一般资料比较 2组病人性别、年龄、BMI、肿瘤位置、TNM分期差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组病人一般资料比较

2.2 2组手术指标比较 2组淋巴结清扫个数、胸腔出血量、手术时间差异无统计学意义，BB组肺萎陷评分、胸腔操作时间、拔管时间明显少于AP组(P<0.05)。见表2。

表2 2组手术指标比较

2.3 2组手术并发症比较 BB组围手术期心律失常、术后谵妄、肺部并发症发生率低于AP组(P<0.05)。2组喉返神经损伤发生率差异无统计学意义(P>O.05)。见表3。

表3 2组手术并发症比较(n，%)

3 讨论

手术仍是目前食管癌的主要治疗方法。与传统开放手术相比,胸腹腔镜食管癌根治术具有创伤小、术后并发症少、术后疼痛轻、住院时间短等优势,在国内外主流医学中心已广泛开展[9-11]。随着腔镜技术的广泛应用，临床医师也在寻找能够提供更好的手术辅助及减少术后并发症的气道管理方案。

BB组肺萎陷评分明显低于AP组，说明支气管封堵器能够提供更好的肺萎陷，给外科手术提供一个良好的术野暴露和操作空间， BB组胸腔操作时间显著低于AP组也从侧面证实了这一点。同时发现2组病例在胸腔出血量及胸腔内淋巴结清扫个数上无明显差异。虽然有研究表明,CO2人工气胸建立后导致的酸中毒可使病人术中凝血功能显著降低,纤溶功能增强,术中出血量增加[12]。但本研究未得到相同结果，可能与本研究病例数较少有关。2组病例清扫淋巴结数目及喉返神经损伤例数未见明显差异，我们分析认为,AP组虽然肺萎陷不佳，影响清扫区域术野暴露,但可以通过对气管、肺脏组织的牵拉压迫而达到理想的暴露，并不影响左右喉返神经淋巴结的清扫。有研究表明，胸腔内CO2正压会压迫胸腔容量性大血管,导致外压性中心静脉压升高，回心血量下降；右心压力升高，心肌氧耗增加，氧供需失衡，引起围手术期房颤、室上性心动过速等各类心律失常发生率增高[13]，这与本研究的结论相同。我们的结果显示BB组术后拔管时间、术后肺部并发症明显少于AP组。分析原因有：BB组单肺通气的病人由于无CO2的吸收和气胸的压迫，良好的肺萎陷,可以避免为了术野暴露而对肺组织的压迫及牵拉所带来的副损伤，更短的胸腔操作时间也有利于呼吸恢复，减少术后拔管时间,降低肺部并发症的发生率。有研究证明，CO2分压升高引起严重酸中毒可影响突触神经功能，同时扩张脑血管、增高颅内压，促进血管因子释放而致动-静脉短路开放，最终引起意识障碍，增加术后谵妄的发生率[14]，本研究的结果也证实了这一点。

综上所述，BB较AP能够提供更好的术野暴露,缩短胸腔操作时间、气管拔管时间，降低围手术期心律失常、术后谵妄及肺部并发症发生率，更加符合当前快速康复外科的围术期管理理念。我们认为BB为胸腔镜食管癌根治术病人更具优势的术中气道管理方案。但是,由于本研究是单中心研究且样本量有限,存在一定的局限性,仍需进行多中心大样本的分析。