医院医保精细化管理策略探讨

程智华

摘要：近年来，我国新医保不断推进，医保的使用和管理水平大幅度提高，但是，医保制度的改革是一项长期的事业，医保的管理也要不断深化和加强，更好的为民众服务，进行精细化管理，提高医保管理水平十分重要，文章将简要分析，为推进我国医保制度的完善提供一些参考和启示。

关键词：医保;精细化管理;内涵;必要性;措施

【中图分类号】R197.1 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）07-407-01

新医改改革背景下，我国的医保建设不断完善，覆盖率大幅度提升，基本解决了民众看病难、看病贵的问题，但是，医院在医保的管理中依然存在不少问题，影响了医保的使用效益，甚至造成了医保资源的浪费，正视医院医保管理上的问题，推进医保管理的精细化，提高医保的使用综合效益十分必要。

一、医院医保管理精细化的内涵

精细化管理是从经济学衍生出来的管理理念，被广泛的运用到各个行业的管理活动中，强调闭环管理中，以“精”、“准”、“严”、“细”管理和改善每一个环节和细节，讲究管理的高效化、精准化、数据化，以多种手段提高管理效率，实现效益的最大化。医院医保精细化管理，就是引入精细化管理理念，强化医院的数字化建设，将医院数字化和医保部门信息互联互通，通过PDCA（Plan，Do，Check， Act，即沃特·阿曼德·休哈特提出的循环管理手段：计划、执行、检查、处理）管理手段，对医疗服务和相关费用实现最优化管控。

二、医院医保进行精细化的必要性

当前的医疗市场，很多医院已实现利用信息化手段开展医疗服务，比如就诊前预约、历史消费记录提示、就诊时医保违规预警、诊后行为数据分析，医保系统和医院系统连接，显示患者的就诊历史记录、医保基金剩余费用等信息给医生，便于医生预审，减少重复开药或单词药量超过等，同时，医院的HIS预审系统，能提示药品的用药原则，药量等，如果开药和诊断不符合，可及时给医生预警，对门诊处方药的开具也具有监管作用。患者离院后，智能采集的患者行为数据分析、就诊信息可形成报表，便于医院加强违规行为的监控等等，这些，都是精细化医保管理应用的典型。在医院医保管理中采用精细化管理，是提高医院医保管理水平，体改服务质量获得患者信任、促进医院医保的科学合理利用，推进医院可持续发展的重要手段，應积极加强推广和运用。

三、医院医保精细化管理措施

加强医院医保的精细化管理，对快速那推进医院医保管理的现代化十分重要，应多层面加强精细化管理，提高医院医保的管理水平。

1、完善医院医保的组织管理体系

医院医保管理很长时间是只由一个单独的部门管理的，通常称医保办、或者医保室，随着我国医疗改革的推进，医保受到重视，一些医院开始重视医保办的建设，会从临床学、麻醉学、药学、信息部等抽调人手进行医保的管理，并适当的和物价部开展合作，但是这样的合作是不够深入的，加强医保管理的精细化管理，必须建立职责明确、分工清楚的组织管理体系，所以，整合医院资源，建立分管院长——医保综合办——各临床科室主任——临床医生——护士长——护士的由上而下的清晰的纵向管理组织体系十分重要，并且，为了医保管理工作的深化，在医院的质量管理委员会中纳入医保办，加强医保办和门诊部、药剂部、护理部、设备科、院感科、病案室、信息科、设备科你、财务室和其他部门的信息沟通和合作制度，保障医保信息和更新、共享、医保计划的执行、监督、考核，促进医保管理的全面、细化、科学。

2、完善管理制度的建设

医院医保的精细化管理，除了宣传教育加强意识建设，还必须有相应的制度保障。制定完善的、具有高度实用性的、可操作性强的管理制度，并跟踪推进这些制度的切实实行十分重要。应积极收集各部门的意见，充分考虑医院的情况，经过医院质量管理委员会的讨论，院长办公室的审定签发，然后在全医院积极宣传推广实行，用制度保障医院医保管理工作的规范性。

3、加强医院医保的信息化管理

精细化管理是一种力求高效的管理理念，二十一世纪是信息和高新技术手段的世纪，医院医保的精细化管理，必须紧跟时代步伐，采用现代化管理手段加强医保管理的质量和效率，所以，为医院医保办配置计算机、先进的管理系统、具有较高技能能力和专业医保知识的人才十分重要。当前，HIS系统（Hospital Information System）十分受欢迎，在推进医院的信息化管理方面发挥着重要作用，应积极推进HIS系统的普及，尤其是基层医院，应加强计算机通讯网络的应用，充分利用系统收集医院内各科患者的信息，为临床医治、药品科、医保办的治疗和用药提供提供参考，促进医保使用的规范化和医疗活动的科学性。

4、加强医院医保工作相关人员的培训

医院医保管理工作人员的水平对管理工作质量具有直接影响，必须注意提高。医保工作是一项政策性极强的工作，医院医保方案的实行随国家政策的变动而变动，这就要求医保管理相关工作人员要能及时、熟练的掌握、执行国家不断更新的医保政策。医院应制定定期、不定期的医保培训计划看，及时学习国家的医保新政策，将工作人员的工作表现纳入综合考评中，实行责任制，奖惩分明，促使工作人员提高自身的医保综合服务能力，更好的为患者服务。

5、协调好医院、医保和患者间的关系

医保制度下，医院提供医疗服务，医保办实行和管理医保相关制度，开展医保管理工作，患者接受医保服务，三者之间联系密切，但是实际工作中，彼此之间经常存在这样那样的矛盾，比如医保审核扣款不协调、医保基金的管理各方合作不足、医院内部各科室对重大医保问题意见不一、和患者沟通不畅等问题，加强各部门之间的沟通协调，建立以患者利益为中心，患者需求为目标的沟通体系，相互理解，相互体谅，通过规章制度来解决常规问题，通过质量管理委员会来审定重大医保事件等，是促进医院医保管理精细化、专业化、规范化管理的重要保障，应予以重视。

结语：医院医保管理是医院管理的重要部分，对国家、对医院、对患者意义重大，采用精细化管理理念，提高医院医保管理质量十分重要，文章从医院医保精细化管理的内涵、必要性出发，选取了组织管理体系建设、制度建设、信息化建设、医保工作人员培训、协调医院、医保和患者间的关系五个方面的措施进行了论述，文章的研究值得行业医保管理工作者参考和借鉴。

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