PDCA循环法在降低住院患者导尿管非计划性拔管中的应用

谢绮雯，孙妙艳，贺宝金

(东莞市大朗医院 广东东莞523770)

留置导尿作为泌尿科的基础操作，目的在于引流尿液，缓解患者尿潴留症状[1]。临床根据患者具体情况分为一次性留置导尿和长期留置导尿，前者引流出尿液或检查后即可拔除，后者因治疗需长期留置。根据导尿管材质，普通导尿管2周更换1次，硅胶导尿管28 d更换1次[2]。非计划性拔管(UEX)指患者有意造成或意外所致的拔管，即非医护人员计划范畴内的拔管。UEX通常包括以下情况：未经医护人员同意,患者自行拔除导管；各种原因导致导管滑脱；因导管质量问题或导管堵塞等情况需提前拔除的导管。长期留置导尿管患者易发生导尿管UEX，既往研究表明患者留置导尿管时间、相关知识认知度、医护人员操作技术等均为影响UEX发生的危险因素[3-4]。UEX会造成患者尿道损伤、延长住院时间、增加住院费用，且需要重新插管，增加了患者尿道感染发生风险；耽误病情观察及治疗效果；有医疗纠纷隐患。因此，如何有效降低导尿管UEX发生风险是临床医护人员亟待解决的重要问题。PDCA循环法起源于美国管理学家，随着其在临床护理中的应用，已发展为较好的护理质量管理方法，但临床多将其用于气管插管护理、消毒中心供应室等[5]。故本研究将其应用于住院且留置导尿管患者中，旨在探讨其对降低UEX发生率的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年1月1日～2018年12月31日在本院住院且留置导尿的260例患者作为对照组；选取2019年1月1日～12月31日在本院住院并留置导尿的180例患者作为观察组。纳入标准：①在本院住院治疗且留置导尿管；②长期留置导尿患者；③患者及其家属知情同意，经医院伦理委员会批准。排除标准：①留置导尿前存在尿路感染者；②因转院、死亡等原因退出本研究者。其中对照组男127例、女133例，年龄25～68(49.32±5.74)岁；基础疾病：糖尿病29例，冠心病37例。观察组男88例、女92例，年龄24～70(49.18±6.03)岁；基础疾病：糖尿病21例，冠心病40例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 对照组 实施常规护理干预。包括保持病房内温湿度适宜，控制感染；口头对患者及其家属进行留置导尿相关知识健康教育，置管前熟知患者尿道置管适应证，置管过程中动作轻柔，置管后妥善固定导尿管，并嘱患者活动时注意防止导尿管脱落。每日查房评估患者尿液的颜色、性状、量及导尿管留置情况。

1.2.2 观察组 采用PDCA循环法进行护理干预。①成立专项干预小组：由护理质量管理委员会启动项目，联合管道专科小组、泌尿外科、手术室、采购办等多部门组成专项干预小组，管道专科小组组长担任PDCA小组组长，负责整体工作统筹与安排；采用PDCA循环进行降低住院患者UEX的干预，分析近3年我院UEX监控指标；调研全体护理人员UEX相关知识知晓率；由组长对小组成员进行PDCA循环法、留置导尿护理和UEX风险评估等知识进行培训。②计划阶段：小组成员统计并分析2017年1月1日～2018年12月31日期间导尿管UEX的发生原因，结果证实共有39例患者发生UEX，原因主要有以下几个方面。a.患者因素。因认知水平低、依从性差，缺乏保护导尿管风险意识；用力排便致腹部压力过大；留置导尿管引起不适，导致患者自行拔管。b.医护因素。护士对管道风险评估能力不足，缺乏意外拔管的预见性；约束带使用不规范，部分护理人员未掌握有效的约束方法和技巧；对高危患者未进行有效约束，时机把握不准确；未及时发现患者腹胀情况；沟通能力不足；健康教育时机及重视度不够，未评价健康教育效果，指导内容单一化；夜间人力资源不足；留置导尿管固定不规范；医生未及时评估留置导尿管；部分烦躁患者镇静不完全。c.其他因素。导尿管水囊破裂，因泌尿系结石术后碎石与水囊产生摩擦、术中操作者水囊注水过多过快、导尿管质量存在问题；陪护人员不固定导致家属对管道护理重视度不高。③实施阶段：针对UEX事件及其原因制定相应的改进和管理方案，并定期总结。a.提高患者舒适度。根据患者具体情况选择合适型号的导尿管，尿道狭窄者选择偏细的导尿管等，男性以12～16号导尿管为宜，女性以16～18号导尿管为宜，水囊注入水量为8～10 ml。调查分析导尿管UEX发生率高原因，与相关科室医生、护士协调沟通，加强对其导尿管留置后风险评估与管理；制定泌尿外科手术导尿管水囊注入自查表，重点监控内容包括：导尿管类型、导尿管型号、水囊注水(ml)、水囊注入溶液、操作医生等。保持大便通畅，避免增加腹部压力，采用通便干预措施。提高护士风险评估能力，并通过护理查房提升其风险意识。正确掌握拔管时机，采用医护联合查房模式，设立导尿管拔管提醒单，与医生共同评估导尿管拔除时间并记录。b.加强健康教育。医护人员共同对患者及其家属进行健康教育，内容包括留置导尿管的目的、重要性、维护管理等知识，着重强调UEX发生的危险因素及后果，采用口头健康教育、图文手册、列举案例、多媒体等多种形式，由护士在术前向患者示范模拟携带导尿管活动。c.规范管道二次固定，采用高举平台法，导尿管采用3-2-3裁剪法，根据留置管道不同采取不同的固定方法，确保管道固定安全有效；建立导尿管UEX风险评估表，每日3次查房评估并记录，在高危患者床头贴“防脱管”警示标识；根据情况增加夜间护士人力，烦躁患者必要时给予镇静或约束；加强夜间巡视，增加巡视次数，确保护理安全。病房管理：保持病房良好的光线，督促患者尽量固定陪护人员，减少更换。d.建立并完善护理职责、制度、指引、技术标准等，要求各科室每季度均组织学习脱管风险评分、管道护理要求及脱管后应急处理、拔管指征、管道固定方法等相关知识。④检查阶段：组长全程监测各护理环节，对导尿管护理质量每周进行督导并反馈。⑤处理阶段：每月月初召开会议，对上月导尿管UEX事件进行统计分析，讨论存在的问题，提出并实施改善对策，同时拟定本月循环的工作重点。由组长及小组成员实时追踪整改情况，及时处理。

1.3 观察指标 ①UEX发生率：比较两组患者UEX发生情况。②一般指标：比较两组住院时间和费用、尿路感染发生率。③UEX发生风险认知度：参考相关文献[6]自制UEX风险认知度调查问卷，内容包括个人因素(21分)、环境因素(15分)、医护人员因素(18分)3项，评分方式为Likert 4级计分法，总分为0～54分，分值越高表示患者认知度越高。问卷发放452份，回收有效试卷440份(97.35%)。④护理舒适度：采用简化舒适度调查表(GCQ)[7]，内容包括心理、社会、环境和生理4个维度，共30个条目，分值越高表示患者舒适度越高。

2 结果

2.1 两组UEX发生情况比较 见表1。

表1 两组UEX发生情况比较[例(%)]

2.2 两组一般指标水平比较 见表2。

表2 两组一般指标水平比较

2.3 两组UEX发生风险认知度比较 见表3。

表3 两组UEX发生风险认知度比较(分，

2.4 两组护理舒适度评分比较 见表4。

表4 两组护理舒适度评分比较(分，

3 讨论

人体尿道有丰富的神经，对刺激的敏感性较高，而导尿管的置入会刺激尿道和膀胱黏膜，使患者烦躁不安，加重患者术后疼痛，导致膀胱不适[8]。部分患者甚至因感不适排斥留置导尿管，自行拔管，导致导尿管UEX的发生。既往研究表明应尽可能避免非必要留置导尿管，其易干扰患者术后活动，增加感染风险，是影响患者预后的独立危险因素[9]。住院患者常规护理多侧重于疾病和康复的护理，对留置导尿管的健康教育、关注度均不够，导致临床时有导尿管UEX的发生。本研究对采用常规护理的患者进行统计分析，发现2017～2018年导尿管UEX发生率占总UEX发生率的60%，与既往研究一致[10]，进一步表明常规护理已不能满足留置导尿管患者的需要，应优化导管护理方法。

PDCA循环法通过计划、实施等4个阶段的无缝连接，实现对操作流程的全面科学管理，国内外学者研究表示将该模式应用于留置导管或插管患者可较好预防UEX的发生[11]。本研究将PDCA循环法应用于住院留置导尿患者，结果显示观察组患者UEX总发生率低于对照组(P<0.01)，提示PDCA循环法可预防住院患者导尿管UEX发生。黄利平等[12]研究显示，通过优化导尿管固定方法也可降低导尿管UEX发生率，但其发生率仍高于本研究结果，分析其原因可能与本研究对导尿管UEX的发生原因和改善措施更全面相关。PDCA循环法在计划阶段对既往发生导尿管UEX的原因从患者、医护人员、环境等因素进行全面分析，并提出相应的整改措施，可更好地降低了导尿管UEX发生风险；在优化导管固定方面，通过加强风险评估和级别标识有利于识别高风险患者，并及时采取相关措施干预预防UEX。本研究结果显示，观察组住院时间和费用、尿路感染发生率均低于对照组(P<0.05)，提示PDCA循环法可有效减少患者感染风险，缩短住院时间，减轻患者经济负担。UEX是尿路感染发生的危险因素之一，通过预防UEX可有效降低感染发生风险，而术后感染的减少对患者康复、住院时间及费用有积极影响。风险认知度的提高被认为是预防UEX发生的较好方法，本研究结果显示，观察组UEX发生风险认知度评分高于对照组(P<0.05)，提示PDCA循环法可提高住院留置导尿管患者UEX发生风险认知度，究其原因可能为常规护理缺乏预见性，导致患者即将或已发生UEX后才给予相应干预，故其风险较高。而PDCA循环法在计划阶段就通过研究既往案例、查阅文献等多途径，系统而全面地掌握UEX发生原因，并细分为患者个人因素、医护因素等，根据原因制定干预措施，在源头较好预防UEX；在留置导尿管前就通过多种形式加强相关健康知识教育[13]，并改良病房管理以加强对患者的监督，双管齐下，更好地预防了UEX。此外，本研究结果中观察组患者心理、环境和生理维度评分均高于对照组(P<0.05)，两组社会维度评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，提示PDCA循环法可提高患者舒适度，原因可能为通过督促医生与护士共同进行健康教育、丰富指导形式、干预前培训等提高了患者的认知度水平；检查阶段的考核和处理阶段的总结可帮助护士及时发现护理问题，提高患者舒适度。

综上所述，PDCA循环法应用于住院且留置导尿管患者的护理，可有效降低导尿管UEX发生率，缩短患者住院时间，降低其感染风险，提高患者对UEX发生风险认知度和护理舒适度。