快速康复外科理念下的围术期护理对老年股骨颈骨折全髋关节置换术患者的影响

吴惠芳，郑雪玲，陆 变，黄柳荣，余海龙，韦革韩

(河池市第三人民医院 广西河池547000)

股骨颈骨折的发病率随着人口老龄化程度的加剧明显上升，老年人群股骨颈骨折发生率高。股骨颈骨折的手术疗效随医学进步而不断提高，目前治疗股骨颈骨折的有效手段是人工全髋关节置换术(THA)[1]。由于老年人常合并其他系统疾病，体质虚弱，手术会造成创伤，采用常规围术期护理模式的康复效果不佳，影响患者生活质量。为加速患者康复，减少并发症的发生，将各种经循证医学证实的方法对患者进行联合管理运用的策略称为快速康复外科(FTS)。目前，FTS在心胸外科及胃肠外科应用较多，近年来逐渐应用于骨科，在置换术患者中取得满意效果[2]。FTS模式是围术期实施的优良策略，是一个多学科协作的过程，因此，本研究将该模式用于老年股骨颈骨折全髋关节置换术患者的围术期护理中，经临床观察，效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取本院2018年1月1日～2019年10月31日收治的30例拟行THA治疗的股骨颈骨折的老年患者作为研究组，男16例、女14例，年龄60～88(68.92±8.64)岁；骨折位置：左侧18例，右侧12例；骨折Garden分型：Ⅱ型6例，Ⅲ型11例，Ⅳ型13例；入院至手术时间2～3 d。选取2016年1月1日～2017年12月31日收治的30例拟行THA治疗的股骨颈骨折老年患者作为对照组，男17例、女13例，年龄60～84(68.52±8.12)岁；骨折位置：左侧14例，右侧16例；骨折Garden分型：Ⅱ型8例，Ⅲ型10例，Ⅳ型12例；入院至手术时间3～8 d。纳入标准：①患者均签署知情同意书，并取得我院伦理委员会批准；②患者为第一次接受THA治疗；③患者均符合THA诊断适应证；④患者年龄≥60岁。排除标准：①精神疾病患者；②存在感染灶患者；③术前下肢有静脉血栓形成且有凝血功能障碍的患者；④合并严重心脑血管疾病和糖尿病患者。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法 对照组围术期给予常规护理治疗。研究组在常规护理基础上给予FTS理念下的围术期护理模式，具体如下。

1.2.1 术前处理措施 ①术前健康教育：将FTS的优点、住院时间、术后并发症的预防通过宣传手册或多媒体向患者及家属宣传，播放同类已治愈患者治疗后活动等康复情况的录像。以获得患者及家属最大限度配合，在24～36 h配合完成各项检查等术前准备，缩短术前准备时间。②超前镇痛：患者疼痛无法耐受时通常通知医生处理，FTS模式引入后，变被动为主动，患者入院时常规疼痛评估，VAS评分≥4分时，即予以口服或者注射 COX-2抑制剂+阿片类药物进行相应处理，日常护理工作中形成良性互动模式，即评估-汇报-处理-再评估。③术前禁饮食：术前6 h禁食、2 h禁饮，防止术中发生呕吐、误吸。术前禁饮食有可能内环境失调、诱发低血糖使应激反应加重，增加胰岛素抵抗，术前2 h可给予能量饮料200 ml服用。

1.2.2 术中处理措施 ①术中保温：加强术中体温监测，控制室温在25 ℃左右；使用被单覆盖保温；术前消毒及腰部麻醉穿刺时应尽量减少皮肤暴露；老年患者适应环境变化能力较弱，低体温会造成组织缺氧、免疫抑制、切口愈合不良感染及凝血功能异常等情况发生，并且增加不良事件发生率，加重心肌缺血，使中枢神经兴奋，增加分泌儿茶酚胺等激素，导致寒战出现；因此，充分保温很重要。②液体控制：老年患者心肺功能差，术中不宜过多输注液体，严重者容易造成心力衰竭，第三间隙停留大量液体引起组织水肿，影响患者康复及切口愈合。

1.2.3 术后措施 ①多模式镇痛：术后使用自控镇痛泵(PCA)持续镇痛24～36 h；术后每2 h评估1次疼痛，当VAS评分≥4分时给予非甾体消炎药口服辅助镇痛。未使用PCA的患者，采用COX-2抑制剂在患者麻醉完全消退前即予以镇痛；如镇痛不完全则加用阿片类药物，阿片类镇痛药物可在使用COX-2抑制剂后用量减少，缓解阿片药物过分镇静及呕吐等不良反应。②体位护理：搬运过程中，医护人员托住患者患侧下肢和髋部，使患者保持外展中立位，其余协助人员动作要协调；患者穿“丁”字鞋，两腿之间置“T”形枕以预防内收内旋，使用便盆时需将患肢整髋部托起。③饮食调护：为降低并发症发生率，应增加饮食蛋白含量，给予患者高蛋白饮食。为增加食欲及疏通胃肠道功能，鼓励患者多饮水和进食新鲜蔬菜水果，必要时遵医嘱给予缓泻剂或胃肠动力药，同时为防止水电解质失调，应密切关注患者详细饮食摄入情况。④下肢深静脉血栓形成的预防：术后24 h是术后深静脉血栓形成的高风险期，应早期预防；术后遵医嘱给予患者口服利伐沙班至术后35 d；术后当天即给予双下肢气压泵治疗，同时指导患者进行踝泵运动和股四头肌运动，促进下肢血液循环。⑤功能锻炼：床上肌肉等长收缩锻炼包括背伸肌、臀肌、足跖屈肌、股四头肌等锻炼，使肌肉力量增强固定股骨头；同时，注意避免过早直腿抬高活动；术后患者生命征平稳、健肢感觉良好，由主管医师、责任护士和康复技师协助患者借助助行器下床活动，并根据患者个体情况合理计划下床活动时间，以患者能耐受为主，并逐步增加。⑥出院指导：再次告知患者及家属继续康复训练的重要性；出院后仍使用助行器行走1个月，6周内患肢绝对不能负重，6～8周弃拐行走，3个月内部分负重，逐渐过渡到6个月完全负重；如厕不用蹲式、禁止盘腿动作、不坐矮板凳、忌过度下蹲等；分别于术后1、2、3、6、12个月定期回院复诊。

1.3 观察指标 ①临床指标比较：记录两组术后首次下床活动时间、住院时间、治疗费用等情况。②髋关节功能比较：分别于术后1周、术后1个月、术后3个月采用Harris髋关节功能评分量表评定两组髋关节功能恢复情况；Harris量表信度高，Cronbach′s α系数为0.91，构想效度、内容效度良好[3]；主要包括疼痛(44分)、功能(47分)、畸形(4分)、关节活动范围(5分)4个方面，满分100分，<70分为差、70～79分为中等、80～89 分为良好、90～100分为优秀，分值与髋关节功能呈正相关，分值越高提示功能越好。③疼痛情况比较：分别于术后第2、4、6天，采用视觉模拟评分法(VAS)评价两组疼痛情况，总分0～10分；7～10分代表有强烈的疼痛感，疼痛难忍，严重影响饮食、睡眠；4～6 分代表患者疼痛影响睡眠；1～3分代表出现轻微疼痛；0分为无疼痛。④并发症情况比较：记录两组坠积性肺炎、静脉血栓形成、关节僵硬等并发症情况。⑤患者护理满意度比较：采用自行设计的满意度调查问卷，总分100分，主要包括患者对护理人员的服务态度、隐私保护、护士的操作技能等方面，0～59分为不满意、60～79分为基本满意、80～100分为满意，分数越高提示满意度越高。

2 结果

2.1 两组相关临床指标比较 见表1。

表1 两组相关临床指标比较

2.2 两组不同时间Harris髋关节功能评分比较 见表2。

表2 两组不同时间Harris髋关节功能评分比较(分，

2.3 两组不同时间VAS评分比较 见表3。

表3 两组不同时间VAS评分比较(分，

2.4 两组并发症发生率比较 见表4。

表4 两组并发症发生率比较[例(%)]

2.5 两组护理满意度比较 见表5。

表5 两组护理满意度比较[例(%)]

3 讨论

股骨颈位于致密骨质及疏松骨质交界处，老年人股骨颈发生率较高，且骨折后会出现多种并发症，严重影响患者生活质量[3]。增加老年股骨颈骨折致残率风险，目前最佳的治疗方式是采用THA治疗，可更好地恢复髋关节生理功能和结构[4]。由于术后康复训练、围术期管理、手术方式的选择及骨折类型的复杂性影响，术后并发症较常见。临床面临的重大问题是术后康复，这些因素严重影响患者恢复及生活质量。FTS模式是围术期实施的优良策略，是一个多学科协作的过程，有研究证实，FTS模式运用于外科手术中对患者康复有满意效果[5]。FTS理论基本内容包括完善的术前准备、细致的术中操作及规范的术后康复、术后镇痛，外科应用时将患者机体各项功能调整到最佳状态，能够取得患者的高度配合，增强患者战胜疾病的信心及对手术的耐受程度[6]。

本研究结果显示，研究组下床活动时间、治疗费用、住院时间等临床指标优于对照组(P<0.01，P<0.05)；术后1周、术后1个月及术后3个月的Harris评分比较，两组均提高(P<0.01)，且研究组高于对照组(P<0.01，P<0.05)；术后第2、4、6天VAS评分比较，两组均降低(P<0.01)，且研究组低于对照组(P<0.01)；研究组总并发症发生率低于对照组(P<0.05)；研究组护理满意度评分高于对照组(P<0.05)。疼痛是评价手术效果的重要指标，影响患者术后关节功能、下床活动时间、住院时间等，使患者生活质量受到很大影响[7]。传统使用镇痛泵可能出现精神不振、嗜睡等不良反应，使患者早期不能进行功能锻炼，恢复速度受到影响[8-9]。FTS模式使患者接受超前镇痛，不产生抵抗心理，可充分有效镇痛，使患者早期进行锻炼，减少中枢神经系统并发症。同时，患者接受早期康复，术后制订康复计划进行早期康复FTS理论，有助于促进患者康复并减少并发症的发生，提高患者满意度，有效改善患者生活质量[10]。

综上所述，FTS理念下的围术期护理可有效缩短THA治疗患者术后下床活动时间和住院时间，减少住院费用，改善患者髋关节功能，减轻疼痛，降低并发症发生率，提高患者满意度，值得推广应用。